Антитромбоцитарная терапия

В настоящее время целесообразность использования аспирина у больных с ОКС не вызывает сомнений. Так, по результатам «Исследования госпиталя ветеранов» (США), риск развития смерти и ИМ у больных НС, получавших аспирин, через год лечения был ниже, чем в группе «плацебо» на 43%. В Канадском многоцентровом исследовании, продолжавшемся 6 лет, в которое вошло 555 больных НС, к 18-му месяцу наблюдения отмечалось снижение риска смерти и ИМ на 51% в группе больных, получавших аспирин. В 1990 году были опубликованы результаты Шведского исследования RISK, в котором оценивалась эффективность аспирина в сравнении с плацебо. Через 3 и 12 месяцев риск развития ИМ и смерти снизился на 64% и 48%, соответственно. На основании результатов мета-анализа 145 исследований установлено, что аспирин снижает риск развития повторных ИМ, внезапной смерти и инсульта у больных, перенесших ОКС на 25%.

Аспирин необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов, вследствие чего в тромбоцитах уменьшается или полностью блокируется синтез индукторов агрегации – простагландинов G₂ и H₂, и тромбоксана А₂.

На рисунке 2 показаны пути, ведущие к агрегации тромбоцитов и точки приложения действия антиагрегантов.

Рис. 2 Пути, ведущие к агрегации тромбоцитов и точки приложения действия антиагрегантов

Всем больным, как с доказанным ОКС, так и при подозрении на ОКС необходимо дать разжевать 350 мг аспирина (таблетка, не покрытая кишечно-растворимой оболочкой). В дальнейшем дается стандартная доза препарата – 75 мг в сутки. Нет доказательств того, что более высокие дозы аспирина оказывают более выраженное профилактическое действие у больных, перенесших ОКС.

Аспирин считают противопоказанным в случаях его непереносимости или аллергии (бронхиальная астма, ринит, крапивница, анафилактический шок), при активном кровотечении, геморрагических диатезах, активной пептической язве, а также при наличии любого другого серьезного источника желудочно-кишечного или мочеполового кровотечения.

При непереносимости аспирина показано назначение производных тиенопиридина, угнетающих АДФ-зависимую агрегацию тромбоцитов – тиклопидина или клопидогреля. Интерес к применению тиклопидина возродился в связи с успехами комбинации тиклопидин+аспирин в предупреждении тромботических осложнений после имплантации коронарных стентов, а в отношении клопидогреля – после крупного многоцентрового исследования CAPRIE, в котором у больных с различными атеросклеротическими заболеваниями сосудов клопидогрель, по крайней мере, не уступил аспирину. Основной недостаток этих препаратов – медленное наступление действия.

В связи с тем, что тиклопидин может спровоцировать развитие тромбоцитопении и нейтропении, назначение этого препарата требует тщательного подсчета количества нейтрофилов и тромбоцитов, каждые 2 недели на протяжении первых двух месяцев лечения. При применении тиклопидина возможны различные желудочно-кишечные расстройства, они возникают чаще нейтропений, но, безусловно, менее опасны. До недавнего времени считалось, что опасные побочные эффекты тиклодипина не характерны для клопидогреля. В исследовании CAPRIE, в котором 19 185 больных были рандомизированы к приему клопидогреля или плацебо, в период наблюдения не менее 1 года частота цитопений была одинаковой в обеих группах. Однако недавно появилось сообщение о развитии тяжелых тромбоцитопений во время применения клопидогреля. Вполне возможно, что это осложнение со временем станет серьезной проблемой, так как количество больных, получающих клопидогрель, постоянно увеличивается. Однако, в настоящее время, признается, что побочных эффектов у клопидогреля гораздо меньше и в некоторых странах клопидогрель вытесняет тиклопидин из клинической практики. Клопидогрель назначается в дозе 300 мг (нагрузочная доза). В последующие дни клопидогрель дается в дозе 75 мг 1 раз в сутки.