Электрокардиографическое обследование

Основным методом оценки больных с ОКС является электрокардиограмма (ЭКГ). Регистрацию ЭКГ необходимо стремиться проводить во время болевого приступа, и сравнивать с ЭКГ, снятой после болей или со «старыми» пленками, снятыми до настоящего обострения. Это особенно важно при наличии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), или если больной переносил ранее ИМ.

Велика вероятность наличия ОКС при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST в двух и более смежных отведениях, и/или с инверсией зубца Т более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R. Менее информативными являются вышеописанные изменения не превышающие по амплитуде 1 мм. Глубокие симметричные инверсии зубца Т в передних грудных отведениях (V₁-V₃) обычно свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарной артерии.

По данным исследования GUSTO IIB, наличие изолированной депрессии сегмента ST при ОКС лишь в 47% случаев ассоциировалось с ИМ, а инверсия зубца Т – лишь в 31% случаев. Ретроспективный анализ исходной ЭКГ у больных с НС и ИМ без зубца Q показал, что чаще всего (в 46% случаев) имел место отрицательный зубец Т, депрессия ST отмечалась у 33% больных, в 26% случаев первая ЭКГ вообще не обнаруживала изменений ST-T. Таким образом, полностью нормальная ЭКГ не исключает наличие у больного ОКС, но в этой ситуации необходимо более упорно искать другие возможные причины, объясняющие жалобы больного.

Биохимические маркеры повреждения миокарда

Большое значение для диагностики ОКС и определения отдельных форм ОКС имеют биохимические маркеры повреждения миокарда. К ним относят: определение тропонинов T и I, МВ фракцию креатинфосфокиназы (КФК) и миоглобин. Повышенный уровень тропонинов T или I отражает некроз кардиомиоцитов, и при наличии других признаков ишемии миокарда (ангинозные боли, изменения сегмента ST) и повышенном уровне тропонинов следует говорить об ИМ. Определение тропонинов – более надежный метод обнаружения повреждения миокарда, чем определение МВ-фракции КФК. В таблице 2 показана динамика лабораторных маркеров повреждения миокарда.

 

Таблица 2. Динамика лабораторных маркеров повреждения миокарда в плазме крови

Маркер повреждения миокарда	Начало подъема, часы	Пик, часы	Возвращение к норме, сутки
От начала инфаркта миокарда
Тропонины I и T	3-12	12-48	3-16
МВ-фракция КФК	3-6	12-24	1,5-3
КФК	4-8	24-30	1-4
Миоглобин	1-4	6-7
Лактатдегидрогеназа	12-24	24-72	7-14
АсАТ	8-12	24-48	3-5

 

Каждый из биохимических маркеров некроза миокарда имеет определенную диагностическую значимость, свои недостатки и преимущества (Табл. 3, 4).

 

Таблица 3. Маркеры некроза кардиомиоцитов (преимущества)

МВ-КФК	миоглобин	Тропонины I и T
1. Быстрое выполнение теста, низкая стоимость 2. Возможность быстрой диагностики реинфарктов	1.Высокая чувствительность 2.Возможность ранней диагностики поражения миокарда 3. Выявление реперфузии	1.Возможность стратификации риска при ОКС 2.Большая чувствительность и специфичность по сравнению с МВ-КФК 3.Возможность диагностики ИМ более чем через 2 недели 4.Критерий для выбора терапии и тактики ведения больного 5.Выявление реперфузии

 

Таблица 4. Маркеры некроза кардиомиоцитов (недостатки)

 

МВ-КФК	миоглобин	Тропонины I и T
1.Низкая специфичность при заболеваниях скелетной мускулатуры 2.Низкая чувствительность в ранние сроки ИМ (<6 часов) или более чем через 36 часов после развития симптомов, при ограниченных поражениях миокарда	1.Очень низкая специфичность при заболеваниях скелетной мускулатуры 2.Быстрый возврат к нормальным значениям	1.Низкая чувствительность в ранние сроки ИМ (менее 6 часов) 2.Ограниченные возможности при диагностике реинфарктов

 

 

Вместе с тем, в настоящее время, определение тропонинов является стандартом для диагностики ОКС и его форм. Следует отметить, что для выявления повреждения или исключения диагноза ИМ, необходимы повторные взятия крови и измерения уровней тропонинов в течение 6-12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетки.

Тропониновый комплекс состоит из трех компонентов – тропонинов C,T и I. Но только кардиальные тропонины T и I обладают уникальной аминокислотной последовательностью, отличающей их от изоформ скелетной мускулатуры, то есть, являются специфичными для повреждения кардиомиоцитов.