Ангиопластика как метод восстановления коронарного кровотока.

Второй метод восстановления коронарного кровотока – это ангиопластика. Различают первичную и вторичную ангиопластику. Первичная или «прямая» ангиопластика - это ургентная процедура, которая проводится больному ИМ без предварительного назначения тромболитисччсекой терапии. При этом тромб как бы "пробивают" с помощью проводника или катетера для проведения ангиопластики. Если в том месте, где находился тромб, отмечается выраженный стеноз коронарного сосуда, проводят собственно ангиопластику. Расширяют просвет сосуда в месте стеноза, раздувая под давлением в несколько атмосфер внутрикоронарный балончик.

 

 

Вторичная ангиопластика выполняется после проведения больному тромболитической терапии. В этом случае различают раннюю и отсроченную вторичную ангиопластику. Ранняя ангиопластика может быть "спасительной", например при безуспешном тромболизисе, она особенно показана больным с закупоркой ствола левой коронарной артерии. Проведение ранней и отсроченной ангиопластики после успешного тромболизиса - не оправдано.

Вторичная ангиопластика (перед выпиской больного из стационара). Кому показано проведение вторичной отсроченной ангиопластики?

- пациентам с признаками ишемии миокарда при нагрузочных тестах

- больным с постинфарктной стенокардией.

Вместе с тем данный метод лечения имеет ряд недостатков. К этим недостаткам можно отнести достаточно большую частоту развития реокклюзий коронарного сосуда (от 7до 15%) и рестенозов, в течение первого полугода после первичной ангиопластики частота рестенозов достигает 45%.

Поэтому сейчас отдают предпочтение ангиопластики со стентированием. Стент – это металлический эндопротез коронарных артерий, который с помощью специальных устройств устанавливается изнутри коронарной артерии на участок, подвергшийся дилатации в ходе ангиопластики, с целью профилактики ретромбоза. Установка стентов способствует уменьшению рестенозов и рецидивов клинических проявлений ишемии миокарда после баллонной коронарной ангиопластики. Стентирование снижает риск развития ранних реоклюзий и рестенозов, а также предотвращает десекцию сосуда.

Но и при использовании стентирования были обнаружены некоторые недостатки. К ним можно отнести тромбоз в стенте, отсечение ветвей стентированной коронарной артерии, рестеноз в стенте

Для предотвращения осложнений у больных перенесших ангиопластику со стентированием показана более агрессивная антитромбоцитарная терапия. Например оправдана комбинация клопидогреля (300мг, затем по 75мг) с аспирином (325мг) в течении нескольких недель после вмешательства (4 недели).

По результатам многоцентровых исследований доказано, что лучший эффект (в плане снижения развития осложнений, снижения развития повторных ИМ, снижении необходимости повторных реваскуляризаций и смерти, рестенозов) наблюдается при сочетании стентирования с введениям блокаторов рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa (абциксимаб)

Согласно современным стандартам, механическая реперфузия должны быть выполнена в сроки до 90 минут с момента госпитализации. Это возможно только в высокоспециализированном кардиологическом отделении класса 1. Класс I – условия, при которых согласно данным исследований и мнению экспертов выполнение чрескожных коронарных вмешательств полезно и эффективно.

В первую очередь, это опытная ангиологическая и кардиохиругическая бригада и оператор, которые выполняют > 75 процедур ЧКВ в год в учреждениях с высоким числом вмешательств (>400 в год). Выполнение первичной (то есть до введения тромболитиков) ЧКВ допускается, если имеется реальная возможность в течение 1 часа доставить больного в операционную соседнего кардиохирургического отделения или другого учреждения, располагающего активно действующей кардиохирургической службой.

Выявлено, что комбинация аспирина (250 мг), тиклида (500 мг) и однократного болюса гепарина (150 ед/кг) способствует снижению прокоагулянтной активности крови и агрегационной активности тромбоцитов в период проведения коронароангиоплстики и стентирования.

 

Схема антитромботической терапии при проведении коронарной баллонной ангиопластики больным острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST.

(Рекомендации Института кардиологии им. А.Л.Мясникова РК НПК МЗ РФ)

 

После принятия решений о проведении процедуры КБА больному назначают тиклодипин в дозе 500 мг в сутки и аспирин в суточной дозе 160-325 мг. В начале процедуры КБА больному вводят болюсом гепарин в дозе 100 ед. на 1 кг веса. В процессе проведения КБА адекватность гепаринотерапии контролируется по величине АЧТВ, стремяться к его удлинению в 2.5-3 раза от исходного. Гепаринотерапия продолжается в условиях блока интенсивного наблюдения в течение 18-24 часов.

Абсиксимаб (Рео Про), при наличии возможности, используется при проведении КБА у больных с высоким риском осложнений (развивающийся ИМ, ранняя постинфарктная стенокардия, осложнённые поражения по данным коронароангиографии).

Таким образом, своевременная диагностика и дифференцированная терапия острого коронарного синдрома может существенно улучшить ближайший и отдалённый прогноз заболевания, позволяет восстановить коронарный кровоток в зоне ишемии.