Фибринолитические препараты третьей генерации.

К фибринолитическим препаратам третьего поколения относится ретеплаза. Она является молекулярным аналогом альтеплазы, но не содержит в своей структуре гликозилированных остатков, а также некоторых доменов (в частности, домена эпидермального фактора роста). Ретеплаза изучалась в двух клинических исследованиях с применением ангиографии. Оказалась, что она быстрее вызывала более длительную реперфузию по сравнению с альтеплазой. Однако в известном исследовании GUSTO III было показано, что тридцатидневная смертность при применении ретеплазы была несколько выше, чем при применении альтеплазы (7.47% и 7.24% соответственно).

Тенектеплаза – ещё один фибринолитический препарат третьего поколения, является молекулярным аналогом альтеплазы. Она обладает более длительным периодом полувыведения, максимальной специфичностью к фибрину и повышенной резистентностью к действию ингибитора активатора плазминогена. Тенектеплаза в дозе 40 мг обладает такой же реперфузионной активностью, как и альтеплаза. Однако при одинаковом показателе тридцатидневной смертности введение тенектеплазы сопровождалось меньшим числом геморрагических осложнений.

Какой препарат выбрать для проведения тромболизиса? В таблице 10 приведены характеристики основных тромболитических препаратов. Из приведенных в таблице препаратов одним из наилучших представляется альтеплаза. Достоинство альтеплазы заключается в высокой эффективности тромболизиса, этот препарат не аллергенен, не вызывает гипотензии, хорошо изучен. Обладает незначительным системным фибринолитическим действием. Но стоимость этого препарата высока. При применении альтеплазы следует вводить в/в гепарин, тогда как при назначении стрептокиназы и антистреплазы достаточно применение аспирина.

Вероятно, само по себе проведение тромболизиса важнее выбора какого либо конкретного тромболитика. Вместе с тем, доказано, что назначение стрептокиназы предпочтительней больным старше 75 лет, больным с небольшим задним ИМ, и если от начала ИМ прошло более 4-х часов. Назначение альтеплазы предпочтительней у больных моложе 75 лет, с передним или обширным ИМ, и если от начала ИМ прошло не более 4 часов.

Таблица 10.

Для оценки степени восстановления коронарного кровотока после проведения тромболизиса можно использовать данные коронарографии. 0 степень – отсутствие кровотока, 1-ая степень – минимальный кровоток, контрастное вещество просачивается ниже места закупорки коронарного сосуда, но не заполняет сосудистое русло. 2-ая степень - частичный кровоток: контрастное вещество проходит ниже места окклюзии и заполняет сосудистое русло, однако медленнее, чем в нормальных сосудах. З-я степень полное восстановление кровотока контрастное вещество заполняет сосуд ниже места закупорки так же быстро, как это происходит выше места окклюзии, контраст быстро покидает сосуд.

В практике, для оценки эффективности тромболитической терапии чаще используют косвенные признаки реперфузии миокарда. К эти признакам относят: исчезновение болевого синдрома, раннее снижение подъема сегмента ST на ЭКГ, развитие реперфузионных аритмий, ранний пик маркеров повреждения миокарда.

Известно, что тромболитическая терапия не обладает абсолютной эффективностью. Примерно у 10-15% острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST внутрикоронарные тромбы устойчивы к тромболитикам. Именно поэтому коронароангиопластика – метод выбора в лечении таких больных при наличии специализированного кардиохирургического отделения с возможностью круглосуточного оказания экстренной помощи.

Ещё одна проблема тромболитической терапии в раннем отдалённом периоде – это проблема резидуального стеноза. У больных с неполностью лизированным внутрикоронарным тромбом развивается ранняя постинфарктная стенокардия, реокллюзия коронарной артерии, рецидив инфаркта миокарда. Таким пациентам показано проведение транслюминальной балонной ангиопластики в сочетании с терапией ингибиторами IIa/IIb рецепторов тромбоцитов или аортокоронарное шунтирование.