Урогенитальный хламидиоз
▲ Возбудитель — Chlamydia trachomatis. ▲ Распространенность — инфицированы 5% беременных. ▲ Путь передачи — половой, вертикальный (антенатально, интранатально). ▲ Клиника у беременных — бессимптомное течение, цервицит (до 80%), преждевременные роды (риск увеличен в 1,5 раза), многоводие, хорионамнионит. ▲ Диагностика — культуральный метод, ПЦР, серология. ▲ Влияние на плод — вертикальная передача — до 70%, конъюнктивит (20—50%), пневмония (10—20%), редко — вульвовагинит, назофарингит, средний отит. ▲ Профилактика — использование презервативов, своевременное выявление и лечение инфекции у беременной. ▲ Лечение — макролиды перорально.
Хламидиоз вызывается Chlamydia trachomatis — облигатным внутриклеточным организмом, передается половым путем. У взрослых Chlamydia trachomatis вызывает уретрит, венерическую лимфогранулему, эпидидимит и конъюнктивит, у новорожденных — конъюнктивит, пневмонию, острый средний отит и вульвовагинит. Хламидии выделяют из половых путей у 5% беременных, у 25% небеременных женщин, ведущих половую жизнь, и приблизительно у 5% женщин, никогда не живших половой жизнью. Заболевания, вызываемые Chlamydia trachomatis: 1. У женщин: • уретрит, цервицит, эндометрит, проктит, сальпингит, перигепатит, конъюнктивит, артрит. 2. У мужчин: • уретрит, простатит, эпидидимит, проктит, конъюнктит, артрит. 3. Во время беременности: • преждевременные роды, послеродовый эндометрит. 4. У плода и новорожденного: • конъюнктивит, пневмония, воспаление среднего уха, фарингит. Высокий уровень распространения хламидийной инфекции во многом обусловлен уникальными микробиологическими свойствами этого возбудителя. Цикл развития хламидии включает две различные по морфологии и биологическим характеристикам формы существования микроорганизмов: стадию элементарных телец и стадию ретикулярных (инициальных) телец. Элементарное тельце — высокоинфекционная форма возбудителя. Оно прикрепляется к поверхности клетки-мишени и входит в нее посредством фагоцитоза, усиленного вирулентными факторами инфекционного агента. Инициальное тельце — форма внутриклеточного существования хламидии, очень лабильна вне клеток хозяина, метаболически активна и является формой, обеспечивающей репродукцию возбудителя. Хламидии синтезируют ДНК и РНК и размножаются делением. Однако они не могут синтезировать АТФ и поэтому вынуждены использовать клетки хозяина в качестве поставщика энергии. Инфекция, вызываемая Chlamidia trachomatis, протекает с образованием специфических антител, а также с образованием антител к белку теплового шока. Возбудителем урогенитального хламидиоза является Chlamydia trachomatis, которая обладает выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию и поэтому поражает в первую очередь эпителий мочеиспускательного канала и канала шейки матки, формируя очаг инфекции и вызывая возникновение уретрита и слизисто-гнойного цервицита. При распространении инфекционного процесса могут наблюдаться бартолинит, эндометрит, аднексит, иногда — проктит. Клиника. Клинических симптомов, патогномоничных для урогенитального хламидиоза, в том числе и у беременных, не существует. У 4— 11% беременных, инфицированных хламидиями, заболевание протекает бессимптомно. Считается, что компоненты иммунной системы, гормоны, а также другие микробиологические агенты могут поодиночке или совместно влиять на взаимодействие хламидии с клетками хозяина, приводя к хронизации инфекционного процесса. Хламидийная инфекция неблагоприятно влияет на течение беременности и родов. У инфицированных беременных чаще, чем в популяции, наблюдаются самопроизвольные выкидыши (10—12%), преждевременное излитие околоплодных вод (20—27%), преждевременные роды (10—15%) и рождение детей с низкой массой тела. По-видимому, из-за хламидии может развиться амнионит. Урогенитальный хламидиоз представляет существенный фактор риска возникновения хламидийной инфекции у новорожденного. Инфицирование происходит в 60—70% случаев, преимущественно интранатально контактным путем или при аспирации содержимого родовых путей, хотя возможно заражение и в антенатальном периоде. В 20—50% случаев у новорожденных от инфицированных хламидиями матерей в течение первых 2 нед жизни развивается конъюнктивит, а в 10—20%случаев на 1—3-м месяце жизни — хламидийная пневмония, характеризующаяся торпидным течением, реже наблюдаются назофарингит и вульвовагинит. Полагают, что хламидийная пневмония достаточно часто приводит к хроническим заболеваниям дыхательной системы у новорожденных. Диагностика. Диагноз может быть установлен только посредством выявления возбудителя в очаге инфекции. Выделение хламидии в культуре клеток и методом ПЦР — надежные способы диагностики. Для обнаружения внутриклеточных форм хламидии используют также реакцию иммунофлюоресценции с моноклональными антителами. Методами иммунофлюоресценции можно обнаружить антитела к Chlamydia trachomatis в сыворотке, информативность исследования повышается при использовании моноклональных антител. Лечение. Схема лечения урогенитального хламидиоза (во II, III триместрах) следующая. 1. Антибиотикотерапия: • ровамицин (3000000 ME) 3 раза в сутки 14 дней; • эритромицин по 400 мг 4 раза в сутки 14 дней; • макропен по 400 мг 3 раза в сутки 14 дней; • клацид по 250 мг 2 раза в сутки 14 дней; • амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки 14 дней. 2. Иммунокоррекция: • свечи «Виферон-1» 2 раза в сутки ректально 14 дней во II триместре; • свечи «Виферон-2» 2 раза в сутки ректально 14 дней в III триместре. 3. Местная терапия: вагинальные свечи, таблетки, крем «Тержинан», «Бетадин», «Далацин» 1 раз в сутки вагинально 14 дней. 4. Контроль: через 4 нед — цервикальный соскоб на хламидии (ПЦР). Учитывая высокую частоту урогенитального хламидиоза среди беременных и его роль в развитии осложнений у матери и плода, целесообразность антибактериальной терапии хламидийной инфекции в настоящее время не вызывает сомнений. Однако выбор препаратов для лечения хламидиоза во время беременности значительно ограничен, поскольку многие из них могут оказывать эмбрио- и фетотоксическое действие. Чаще всего для лечения беременных используют макролиды: эритромицин назван препаратом первого выбора, его назначают по схеме 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10—14 дней. Также предложены курсы терапии ровамицином, клиндамицином и кларитромицином. Для пациенток с хронической хламидийной инфекцией применяют альтернативную схему терапии амоксициллином: начальный курс по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней с последующим однократным приемом азитромицина в дозе 1 г. Амоксициллин, клиндамицин, кларитромицин и азитромицин весьма перспективны, демонстрируют большую клиническую эффективность и меньшую частоту побочных реакций в сравнении с эритромицином, однако отсутствие долгосрочных крупномасштабных рандомизированных исследований эффективности и безопасности применения этих препаратов во время беременности ограничивает их широкое внедрение в рутинную клиническую практику. Одновременно с лечением беременной женщины проводится терапия полового партнера, обычно антибиотиками тетрациклинового или фторхинолонового ряда. Профилактика урогенитального хламидиоза включает использование презервативов у молодых людей из группы риска; профилактика вертикальной передачи хламидиоза — своевременное выявление и лечение хламидиоза беременной.
|
