Органическая патология половых органов
Органическая патология половых органов при невынашивании беременности бывает двух видов: врожденная и приобретенная. ▲ Врожденная патология (пороки развития): • пороки развития производных мюллеровых протоков; • ИЦН; • аномалии расхождения и ветвления маточных артерий. ▲ Приобретенная патология: • ИЦН; • синдром Ашермана; • миома матки; • эндометриоз. Частота самопроизвольных выкидышей у женщин с пороками развития матки на 30% выше, чем в популяции. В то же время многие женщины с теми или иными нарушениями со стороны матки без каких-либо проблем вынашивают беременность. Аномалии развития матки встречаются с частотой 1 на 200 — 1 на 600 женщин. Причем женщины с различной патологией матки в 20—25% имеют различные проблемы нарушения репродуктивной функции. Механизм прерывания беременности при пороках развития матки связан с нарушением процессов имплантации плодного яйца, неполноценными секреторными превращениями эндометрия вследствие сниженной васкуляризации, тесными пространственными взаимоотношениями внутренних половых органов, функциональными особенностями миометрия, повышенной возбудимостью инфантильной матки. Угроза прерывания наблюдается на всех этапах беременности. При внутриматочной перегородке риск самопроизвольного прерывания беременности составляет 60%. Выкидыши чаще происходят во II триместре. Если эмбрион имплантируется в области перегородки, аборт происходит в I триместре, что объясняется неполноценностью эндометрия в этой области и нарушением процесса плацентации. Аномалии отхождения и ветвления маточных артерий приводят к нарушениям кровоснабжения имплантировавшегося эмбриона и плаценты, а в результате — к самопроизвольному выкидышу. Внутриматочные синехии являются причиной прерывания беременности у 60—80% женщин, что зависит от места расположения синехий и степени их выраженности. Патогенез привычного самопроизвольного аборта при наличии миомы матки связан с абсолютной или относительной прогестероновой недостаточностью, повышенной биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки, а также нарушением питания в миоматозных узлах. Патогенез привычного самопроизвольного аборта при гениталъном эндометриозе до конца не изучен и возможно связан с иммунными нарушениями, а при аденомиозе — с патологическим состоянием эндо- и миометрия. Диагноз пороков развития и других патологических состояний матки и шеечного канала устанавливают на основании данных анамнеза, гинекологического обследования, результатов гистеросальпингографии, ультразвукового сканирования, гистеро- и лапароскопии. В настоящее время большая часть органической патологии, вызывающий привычный самопроизвольный аборт, лечится с помощью гистероскопических операций. В ходе гистероскопии можно удалить субмукозный миоматозных узел, разрушить внутри-маточные синехии, убрать внутриматочную перегородку. При внутриматочных синехиях и перегородке матки также проводят трансцервикальную метропластику под контролем УЗИ. Истимико-цервикалъная недостаточность чаще является последствием частых и грубых внутриматочных вмешательств и травматических повреждений шейки матки при абортах и в родах. Частота ИЦН колеблется от 7,2 до 13,5% и относительный риск развития этой патологии возрастает с увеличением числа индуцированных выкидышей. Беременность в случае ИЦН обычно протекает без симптомов угрозы прерывания. Жалоб беременная не предъявляет, при пальпации отмечается нормальный тонус матки. При влагалищном исследовании определяется укорочение и размягчение шейки матки, шеечный канал свободно пропускает палец за область внутреннего зева. При осмотре в зеркалах виден зияющий наружный зев шейки матки с вялыми краями, возможно пролабирование плодного пузыря. При повышении внутриматочного давления плодные оболочки выпячиваются в расширенный шеечный канал, инфицируются и вскрываются. При наличии ИЦН прерывание беременности происходит, как правило, во II и III триместрах и начинается с отхождения околоплодных вод. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты функциональной ИЦН, имеющей место при эндокринных нарушениях (неполноценная лютеиновая фаза, гиперандрогения). Диагностика ИЦН, помимо анамнестических данных и данных осмотра, включает проведение специального обследования: вне беременности — гистеросальпингография и эхографическое исследование, а во время беременности — трансвагинальное сканирование. Хирургическое лечение ИЦН проводят в следующих случаях: • при выявлении ИЦН органического генеза вне беременности; • при наличии признаков прогрессирующей недостаточности шейки матки (изменение консистенции, появление дряблости, укорочение шейки); • при постепенном увеличении «зияния» наружного и раскрытии внутреннего зева; • при наличии в анамнезе самопроизвольных выкидышей или преждевременных родов во II и III триместрах беременности. Способы хирургического устранения ИЦН (наложение шва на шейку матки) подробно описаны в руководствах по оперативному акушерству. Вопрос о наложении шва на шейку матки при пролабирующем плодном пузыре, низком расположении плаценты и многоплодии следует решать индивидуально в каждой конкретной клинической ситуации. Противопоказанием для наложения кругового шва на шейку матки являются: • признаки угрозы прерывания; • заболевания, при которых беременность противопоказана; • рубцовая деформация шейки матки, глубокие ее разрывы, резкое укорочение шейки матки; • наличие патогенной флоры в половых путях или кольпит. В этом случае проводят санацию с учетом выделенной флоры, а при благоприятных результатах в дальнейшем может быть произведена операция. Оптимальным сроком для наложения беременной шва является 14—16 нед, в отдельных случаях операция может быть произведена позже, в 22—24 нед. При благоприятной ситуации шов снимают в 37—38 нед или в любой срок при появлении родовой деятельности.
|
