Основные задачи этого этапа борьбы с кровопотерей следующие.
1. Остановить кровотечение, не допуская большой кровопотери. 2. Обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию. 3. С самого начала проводить точный учет кровопотери, отражая его во времени и в соответствии с методами остановки кровотечения. 4. Не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл (гарантируемый «запас прочности» при гестозе). Мероприятия: • повторное (уже с лечебной целью) одномоментное введение метилэргометрина (1,0 мл) и окситоцина (1,0 мл) с последующим внутривенным капельным введением окситоцина (1,0 мл); • дозированный лечебный массаж матки через переднюю брюшную стенку по 30 с каждую минуту. Лед на живот; • ручное отделение плаценты или ручное контрольное исследование послеродовой матки; • определение целостности стенок матки; • удаление пристеночных сгустков крови, оболочек, остатков плаценты; • оценка сократительной способности матки при бережном двуручном массаже; • осмотр родовых путей и зашивание всех разрывов (шейки, влагалища, области клитора, промежности). Кетгутовый поперечный шов накладывают на заднюю стенку шейки матки близко к внутреннему зеву. Проводят внутривенное капельное (60 капель/ мин) или одномоментное введение витаминно-энергетического комплекса: раствора глюкозы 40% — 150 мл (подкожно инсулин 15 ЕД), аскорбиновой кислоты 5% — 15,0 мл, глюконата кальция 10% — 10,0 мл, АТФ 1% — 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг с переходом на введение коллоидных растворов (СЗП). Контролируемые параметры: самочувствие (жалобы), окраска кожных покровов, артериальное давление, ЦВД, почасовой диурез, частота сердечных сокращений и дыхания. Лабораторные показатели: гемоглобин, число эритроцитов, гематокритное число, белок крови, коагулограмма. При кровопотере до 1 л и остановленном кровотечении возмещение производят только растворами кристаллоидов (изотонический раствор хлорида натрия, лактосол, раствор Рингера — Локка, 5 и 10% растворы глюкозы). При неостановленном кровотечении и большой кровопотере (более 1 л) возмещение производят не только кристаллоидами, но и коллоидными растворами в соотношении 1:2: • кристаллоидные растворы до 1 л; • растворы на основе ГЭК — 400,0—600,0 мл; • реополиглюкин 400,0 мл; • свежезамороженная плазма 2—3 дозы (1 доза — 250 мл). Если кровотечение продолжается, переходят ко II этапу борьбы с кровотечением(кровопотеря 1-2 л). На этом этапе борьбы с кровотечением необходимо срочно оценить систему гемостаза, а также электролиты (Na+, K+), мочевину, креатинин, глюкозу, билирубин, ферменты. Мероприятия по остановке кровотечения: в толщу матки (через переднюю брюшную стенку или на 5—6 см выше маточного зева) вводят 5 мг простенона (простагландины Е2 и F2α). Эти сильнодействующие средства, особенно препараты простагландина Е2, сокращают матку на 2—3 ч. В связи с этим II этап борьбы с кровотечением включает прежде всего хирургический гемостаз — экстирпацию матки с маточными трубами и проведение интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в объеме, в 2—2,5 раза превышающем учтенную кровопотерю. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составляет 3:1. Торопиться с удалением матки необходимо, потому что с большой потерей крови «уходят» фибриноген и прокоагулянты, «лавинообразно» нарушается регуляция агрегатного состояния крови, возникает необходимость в перевязке внутренних подвздошных артерий, иначе невозможно остановить гипокоагуляционное кровотечение из всех сосудов, включая капилляры. Инфузионная терапия, проводимая с целью предупреждения развития реакции децентрализации кровообращения и геморрагического шока, включает переливание: ГЭК до 1 л, свежезамороженной плазмы (до 2 л в сутки), эритроцитной массы до 500—700 мл (2—3 дозы). При большой кровопотере применяют препараты, подавляющие протеолиз: контрикал, гордокс, трасилол, а также стимуляторы тромбоцитарного гемостаза (дицинон, этамзилат). При нестабильной гемодинамике инфузионную терапию проводят на фоне глюкокортикостероидной терапии (преднизолон — не менее 120 мг/сут или гидрокортизон до 400 мг/сут). Через 8—10 ч после достижения хирургического гемостаза производят плазмаферез или гемофильтрацию.
|
