Патогенез. Патогенез перенашивания беременности в большой степени определяется изменениями в плаценте
Патогенез перенашивания беременности в большой степени определяется изменениями в плаценте. Известно, что в конце доношенной беременности в плаценте развиваются инволютивно-дистрофические процессы, которые генетически запрограммированы, так как срок внутриутробного развития человека ограничен 40 нед гестации. В отличие от всех других органов женского организма биологической особенностью плаценты является укороченный жизненный цикл, определенный периодом внутриутробного роста плода. Поэтому на протяжении всего срока внутриутробного развития плода (280 дней) в плаценте проходят все стадии биологического развития: рост, зрелость, физиологическая инволюция, патологическое старение и прекращение жизнедеятельности. При доношенном зрелом плоде, готовым к внеутробному существованию (37—40 нед), в плаценте развиваются атрофические, склеротические и дистрофические процессы, сходные с изменениями, характерными для физиологического старения. Снижается плодово-плацентарный коэффициент, отражающий соотношение массы плаценты, приходящееся на единицу массы плода. За время развития беременности этот показатель снижается более чем в 70 раз: с 9,3 на сроке 8 нед до 0,13 — в 40 нед. К концу полной зрелости плода (38—40 нед) плацента завершает рост и представляет собой ограниченную со всех сторон структуру. Тканевые пластины хориальной, базальной ткани, скрепленные по краю фибриноидной субстанцией, не позволяют повысить объем плаценты даже в случае компенсаторного увеличения (гиперплазии) терминальных ворсин. Масса плаценты не может больше увеличиваться. К инволюционным процессам в конце доношенной, а далее и переношенной беременности относятся: ▲ Циркуляторные расстройства, которые заключаются в редукции плодово-плацентарного, кровообращения. Возникают спазм и облитерация стволовых артерий, компенсируемые первоначально раскрытием артериовенозных анастомозов. Постепенно уменьшается число функционирующих капилляров и конечных — терминальных ворсин. ▲ Дистрофические изменения: обызвествление — скопление солей кальция в ткани плаценты, снижение общей площади ворсин. Интересно отметить [Милованов А. П., 1998], что средняя концентрация кальция в плацентарной ткани в I триместре беременности составляет 4 мг/г, во II — 3,65 мг/г, к 40-й неделе — 10,26 мг/г. При переношенной беременности этот показатель может возрастать в 3 раза, но главное — он полностью отражает темпы минерализации костного скелета плода. Обызвествление плаценты отражает содержание кальция, поступившего из крови матери в кровяное русло ворсин хориона. Некоторые патоморфологи [Глуховец Б. И., Глуховец Н. Г., 2002] считают, что отсутствие известковых депозитов в плаценте при доношенной беременности свидетельствует либо о завышенном неточном ее сроке, либо о недостаточном содержании кальция в материнской крови, следовательно, о недостаточной минерализации костей плода (новорожденного). ▲ Склеротические процессы в сосудах плаценты и плацентарного ложа (утолщение сосудистых стенок, сужение и облитерация просвета, тромбоз). ▲ Гипопластические и атрофические изменения ворсин хориона (уменьшение их диаметра, уплотнение стромы, расширение стромальных каналов, истончение хориального эпителия и др.). ▲ Истончение плацентарного барьера Все эти изменения касаются прежде всего плодовой части плаценты и имеют определенное физиологическое значение, направленное на завершение внутриутробного срока развития плода и необходимость подготовки матери, плаценты и плода к родоразрешению. Следствием физиологических изменений в плаценте (процесс естественной инволюции) является снижение внутриплацентарного кровотока в краевых отделах плаценты со стороны плода. Адекватно снижается кровообращение в межворсинчатом пространстве плаценты, направленное на ограничение дальнейшего роста плода. Матка к сроку родов достигает предела растяжения в сочетании с максимальным увеличением интраамниотического гидродинамического давления. Для своевременного повышения сократительной активности матки и начала развития автоматизированной родовой деятельности возникают дегенеративные изменения в амнионе, хорионе и децидуальной оболочках последа, в результате чего начинается каскадный синтез простагландинов плодового (ПГЕ2) и материнского (ПГF2α) происхождения. Но если по каким-то причинам родовая деятельность не развивается, начавшиеся физиологические инволюционно-дистрофические процессы в плаценте неуклонно в соответствии с заданной генетической программой прогрессируют (в первую очередь — с плодовой стороны) в старение. Скорость их развития может быть различной: медленной, быстрой, скачкообразной. Эволюцией предусмотрено множество механизмов по защите плода и сохранению его жизнедеятельности. Как правило, интенсивность защитно-приспособительных механизмов и их эффективности сохраняется в первые 1—2 нед продолженной беременности. В ответ на отсутствие родоразрешения при доношенной беременности и наличии плода в матке, т. е. при перенашивании, в плаценте первоначально усиливаются защитно-приспособительные процессы, направленные на сохранение кровоснабжения плода: • гиперплазия терминальных ворсин, которая сопровождается увеличением числа функционирующих капилляров, расширением посткапиллярных венул [Калашникова Е. П., 1987]; • терминальный ангиоматоз (образование сосудистых клубочков, свидетельствующее об интенсивном процессе неоангиогенеза); • гиперплазия капилляров хориона, компенсирующая на время снижение внутриплацентарного кровотока. Степень выраженности этих изменений в значительной мере зависит от исходного состояния плаценты. Если перенашивание беременности происходит на фоне нарушения развития терминальных ворсин в связи с относительной незрелостью плаценты (наличие у матери сахарного диабета, изоиммунизации), пределы развития компенсаторно-приспособительных механизмов могут быть весьма ограничены. Если, напротив, имело место преждевременное и диссоциированное созревание ворсин (гипертоническая болезнь, тяжелый гестоз), то происходит быстрое истощение резервных возможностей плаценты. В такой ситуации может наступить анте- или интранатальная смерть плода. При перенашивании беременности на 5— 10 дней могут возникнуть некомпенсированная плацентарная недостаточность, тяжелая гипоксия плода, а новорожденный может иметь выраженные признаки перенашивания. С другой стороны даже при перенашивании на 11—14 нед плод может родиться в удовлетворительном состоянии с отсутствием или нерезко выраженными признаками перезрелости и гипоксии. Дело в том, что компенсаторно-приспособительные реакции в зрелой плаценте в конце доношенной беременности имеют более совершенный характер по сравнению с более ранними сроками гестации. В усилении эффективности этих реакций принимает участие плод. В ответ на снижение плодово-плацентарного кровотока повышается двигательная активность плода, что стимулирует кровообращение в плаценте. Возрастает ЧСС плода — усиливается перфузия сосудов виллизиевого круга. В крови матери повышается уровень глюкозы, которая является источником энергии для мозга плода. Одним из регуляторных механизмов, сохраняющих постоянство плодово-плацентарного кровотока, является поступление крови в плаценту из печени плода, где она депонируется в качестве резерва (необходимый запас сохранности плода). Известно, что в течение одной минуты плацента может терять и накапливать до Vs объема циркулирующей в ней крови [Савельева Г. М., 1991]. Если перенашивание беременности составляет 1—2 нед (41—42 нед гестации), то защитно-компенсаторные механизмы могут сохранить нормальное кровоснабжение, а следовательно — газообмен, трофическую функцию плода и он родится в удовлетворительном состоянии без признаков или с нерезко выраженными симптомами перезрелости. Таким образом, срок перенашивания беременности не всегда совпадает со степенью внутриутробной перезрелости плода, которая обусловлена в основном функциональной сохранностью плаценты. Но тем не менее каждый день перенашивания беременности может иметь отрицательные последствия для плода и новорожденного. Состояние переношенного плода обусловлено в первую очередь гестационнным сроком (41 или 43 нед и более), а также компенсаторными возможностями плаценты, материнского организма и самого плода. Следует принимать во внимание, что довольно обширные компенсаторные резервы в плаценте возможны из-за присутствия полипотентных стволовых клеток, впрочем, их роль в сохранении плода изучена недостаточно. Классификация удлиненной беременности (свыше 40—41 нед) на «пролонгированную», «физиологически удлиненную» и «истинно переношенную», по-видимому, неправомерна по своей сущности. Развитие защитно-приспособительных реакций в плаценте свидетельствует о патологии, а не о норме. Непосредственными факторами для их возникновения является ситуация опасности для жизнедеятельности плода. Чаще всего это гипоксия или гипогликемия, а также метаболические нарушения со стороны матери или в плаценты. Беременность сроком выше 40—41 нед следует отнести к патологической — переношенной — и по возможности не допускать ситуацию неудовлетворительных условий для внутриутробного пребывания зрелого плода. При выраженной переношенной беременности (чаще всего в сроки 43—44 нед и позже) неизменно нарастает маточно-плацентарная ишемия, эквивалентно отражающая прогрессирующую плацентарную недостаточность. Постепенно (а иногда скачкообразно) снижается гемоперфузия межворсинчатых пространств в периферических отделах плаценты, формирующая нефункционирующие котиледоны. В амнионе уплощается, атрофируется амниотрофический эпителий, истончается париетальный трофобласт на уровне клеточных структур (уменьшение объема цитоплазмы, сморщивание ядра). Известно, что амнион выполняет фильтрационную и эндокринную функции, поэтому при переношенной беременности ухудшается режим фильтрации околоплодных вод, развивается маловодие — характерный признак перенашивания беременности и/или плацентарной недостаточности. В пуповине истончается стенка вены и расширяется ее просвет. Этот процесс обусловлен редукцией капиллярного русла терминальных ворсин хориона и развитием относительной плацентарной гипертензии, что сопровождается шунтированием крови и повышением давления в вене пуповины. У плода происходит растяжение полости правого желудочка и урежение ЧСС. Одним из показателей ухудшения состояния плода является снижение его двигательной активности. При возрастающей нагрузке на сердечно-сосудистую систему плода может развиться правожелудочковая недостаточность и смерть. Макроскопически плацента при переношенной беременности более тонкая, поверхность ее суховатая, границы между дольками стертые, нечеткие. Может иметь место мекониальное прокрашивание плаценты, оболочек и пуповины (следствие гипоксии плода). На поверхности плаценты отмечаются белые инфаркты, кальцификаты, участки жирового перерождения. При микроскопическом исследовании плаценты выявляются характерные для инволютивных процессов особенности: распространенные склеротические изменения стромы ворсин и стенки сосудов, дистрофические изменения концевых и стволовых ворсин, повышенное отложение фибриноидного слоя, обеднение концевых ворсин капиллярами, морфологические признаки нарушения кровотока и ишемии. Результаты морфологических и гистохимических исследований плаценты при перенашивании свидетельствуют о снижении активности окислительно-восстановительных процессов, уменьшении содержания гликогена, функционально активных липидов, РНК, нейтральных гликозаминогликанов. При дистрофических процессах увеличивается трансплацентарный переход белков «зоны беременности» через поврежденные клеточные мембраны и микроканалы плаценты, повышается уровень этих белков в сыворотке крови и снижается в тканях плаценты; отмечается снижение уровня термостабильной плацентарной щелочной фосфатазы, которая регулирует энергетический обмен, что также обусловливает функциональную недостаточность плаценты; снижается уровень трофобластического (3-глобулина и связанного с беременностью р2-глобулина, вследствие чего уменьшаются продукция эстрогенов и насыщение ими организма. Все это подтверждает наличие плацентарной недостаточности, которая является ведущей патологией при переношенной беременности. Таким образом, ведущим фактором гипоксии плода при переношенной беременности служит снижение феталъной перфузии в плацентарных ворсинах.
Любое продолжение срока беременности свыше генетически детерминированного срока следует считать переношенной беременностью. Рождение плода (при перенашивании беременности на 1—2 нед) без признаков перезрелости и гипоксии может свидетельствовать только о хорошо сохранившихся защитно-компенсаторных реакциях в системе материнско-плацентарно-плодового кровотока, что имеет место при небольших степенях перенашивания в пределах 1—2 нед у соматически здоровых молодых женщин с неосложненным течением гестационного процесса. В настоящее время выяснено, что контроль за созреванием и инволюцией плаценты осуществляют сигнальные молекулы. Вся программа генетического развития плода и плаценты, включая инвазию, дифференцировку, рост и инволюцию плодовой части плаценты моделируется с помощью кислорода, белков, внеклеточного матрикса, цитокинов, факторов роста, простагландинов и гормонов. Важная роль в процессе развития и инволюции ворсинчатого дерева принадлежит факторам, регулирующим процесс васкуляризации и апоптоза (эндотелиальный фактор роста, факторы неоангиогенеза, экстрацеллюлярного матрикса и др.). При снижении процессов ангиогенеза, редукции кровотока происходит активация компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Однако исследования плаценты на молекулярном уровне при переношенной беременности только начинаются. В заключение следует подчеркнуть, что все описанные морфологические изменения при переношенной беременности касаются в первую очередь и в максимальной мере плодовой части плаценты.
|
