Эхографическая диагностика многоплодной беременности
Наиболее достоверным методом диагностики многоплодной беременности является эхографическое исследование. Точность диагностики составляет 99,3%, начиная с самых ранних сроков беременности. Ультразвуковое исследование позволяет не только осуществить раннюю диагностику много-плодной беременности, но и определить: • положение и предлежание плодов; • характер развития плодов; • локализацию, структуру и количество плацент; • количество амниотических полостей; • объем околоплодных вод; • врожденные пороки развития и антенатальную смерть плодов; • состояние плодов с функциональной точки зрения; • характер МПК и ФПК с помощью допплерографии. В I триместре ультразвуковая диагностика многоплодия основана на выявлении двух и более эхографических контуров плодных яиц начиная с 4—5-й недели беременности. С 5—6-й недели беременности визуализируются эмбрионы (рис. 12.7). Использование эхографии показало, что имеет место несоответствие между числом выявленных многоплодных беременностей в ранние сроки и количеством рождения близнецов. Среди пациенток с обнаруженной до 10 нед многоплодной беременностью только у половины из них родились близнецы. Причины такого расхождения следующие.
Рис. 12.7. Эхограмма. Два плодных яйца с эмбрионами в полости матки.
1. Анэмбриония одного плодного яйца (феномен «отмирания одного плодного яйца»). Пустое плодное яйцо отличается меньшими размерами. В процессе прогрессирования беременности отсутствует динамика его роста, и в конечном итоге оно подвергается редукции. 2. Смерть одного из эмбрионов. Умерший эмбрион визуализируется до того времени, пока в полости плодного яйца сохраняется амниотическая жидкость. 3. Ошибки диагностики: • неправильная интерпретация желточного мешка; • внутриматочное скопление крови при отслойке трофобласта при одноплодной беременности; • децидуальные изменения эндометрия в добавочном роге матки. 4. Иллюзия эхографической картины двух амниотических полостей (рис. 12.8), которая может быть обусловлена: • чрезмерным давлением ультразвукового датчика на область живота и соответственно на мочевой пузырь и матку; • деформацией полости матки миоматозным узлом или внутриматочной перегородкой; • повышенным тонусом матки; • сегментарным сокращением миометрия. С другой стороны, во избежание диагностических ошибок следует также учитывать и технические сложности при идентификации двух и более эмбрионов в одном плодном яйце (при моноамниотической двойне). Крайне редко возможно сочетание маточной и внематочной (чаще всего трубной) локализации плодных яиц. Определенное прогностическое значение в установлении зиготности имеет эхографическое выявление желтого тела в яичнике. При обнаружении желтых тел в обоих яичниках уже в ранние сроки беременности возможна диагностика дизиготной двойни. В то же время выявление желтого тела только в одном яичнике не позволяет установить зиготность. Эхография многоплодной беременности во II и III триместрах беременности определенным образом упрощается и считается достоверной при получении в одной плоскости (проекции) изображения двух и более плодов, головок, туловищ или ягодиц плодов и т. д. Имеются трудности в ультразвуковой диагностике в конце беременности (или в родах) при локализации головки одного из плодов в полости малого таза. Трудно визуализировать также в одной плоскости сканирования трех и более плодов, что может привести к ошибочной диагностике двойни вместо тройни. В связи с этим чаще всего их изображение получают на двух-трех эхограммах.
Рис. 12.8. Эхограммы. Ложная картина двух полостей в матке.
Особые сложности возникают при эхографической диагностике давно замершего, неразвивающегося одного плода из двойни («бумажного плода»), а также при наличии сросшихся близнецов. В этих случаях необходимы повторные исследования.
Диагностика положения и предлежания плодов особенно важна перед родами для выбора оптимального метода родоразрешения и не имеет особого практического значения в ранние сроки беременности. Установление взаимного расположения плодов основывается не только на визуализации их головок, но и на определении ориентации их продольной оси, локализации туловищ. Наиболее часто при двойне плоды располагаются в продольном положении (оба в головном, один в головном и другой в тазовом, оба в тазовом предлежании). Реже наблюдается сочетание продольного и поперечного положения или только поперечного расположения плодов (рис. 12.9). Ультразвуковая диагностика дает возможность получения объективных фетометрических критериев для динамического наблюдения за ростом и развитием плодов. В конце I и начале II триместра беременности чаще всего не выявляется различий как между размерами самих плодов, так и фетометрических показателей, характерных для одноплодной беременности. Начиная со второй половины беременности, фотометрические отличия от одноплодной беременности в основном проявляются со стороны размеров головы (БПР) и среднего диаметра живота плодов. Следует учитывать возможность возникновения ЗВУР и неравномерного (диссоциированного) развития плодов и, следовательно, неодинаковые их размеры. При этом возможно наличие гипотрофии плодов как при их диссоциации, так и без диссоциации, а также физиологическое развитие одного плода и гипотрофия второго. К критериям диссоциированного развития близнецов в период беременности ближе к сроку родов или сразу после их рождения относят: • различие в массе плодов — составляет 15— 20% от массы большего плода или 500 г и более; • разница значений БПР — составляет более 6 мм; • разница значений длины бедренной кости — составляет более 5 мм; • разница значений в длине окружности живота — составляет 20 мм и более. Дополнительными диагностическими признаками являются: маловодие и нарушение ФПК по данным допплерографии. Ультразвуковая плацентография при многоплодии позволяет выявить: • количество плацент; • локализацию плацент; • структуру плацент; • наличие перегородки между амниотическими полостями (плодовместилищами).
Рис. 12.9. Варианты расположения плодов при двойне.
|
