Ведение родов

 

Ведение родов при многоплодии имеет свои особенности.

Следует произвести адекватное обезболивание и осуществлять тщательный и постоянный контроль за сердечной деятельностью обоих плодов и наблюдение за состоянием роженицы.

Основными факторами, определяющими особенности ведения первого периода родов, являются:

• срок беременности;

• состояние плодов;

• характер родовой деятельности;

• целостность плодного пузыря.

При недоношенной беременности (28—36 нед) и начавшейся родовой деятельности роды следует вести согласно правилам ведения преждевременных родов. При этом возможно использование β-адреномиметических других средств. С целью ускорения созревания легочной ткани плодов применяют глюкокортикостероидные гормоны, которые стимулируют выработку сурфактанта в легких плода (профилактика дистресс-синдрома).

При доношенной многоплодной беременности тактика ведения первого периода родов такая же, как и при одноплодной беременности. При многоводии у одного из плодов показана ранняя амниотомия. Воды выводят медленно под контролем руки, чтобы избежать таких неблагоприятных последствий, как выпадение петли пуповины, мелких частей плода, преждевременная отслойка плаценты.

В родах широко используют спазмолитические и анальгетические средства, применяют эпидуральную анестезию.

Во время родов нужно быть готовым к необходимости усилить родовую деятельность.

При выявлении слабости родовой деятельности или отсутствии ее после несвоевременного излития вод (при достаточной зрелости шейки матки) приступают к родовозбуждению или родостимуляции утеротоническими средствами.

Для родовозбуждения предпочтение отдается препаратам простагландинам Е₂, действие которых по отношению к плоду более мягкое, чем окситоцина.

Для родоактивации целесообразно использование окситоцина и препарата простагландина F_2α в половинных дозировках препаратов.

Родовозбуждение или родостимуляцию следует проводить очень осторожно, обеспечивая умеренную, но эффективную родовую деятельность на фоне введения спазмолитиков (но-шпа, баралгин).

Второй период родов при многоплодной беременности ведет врач-акушер с обязательным присутствием врача-неонатолога. Заблаговременно должен быть подготовлен кювез и средства интенсивной терапии для новорожденных. Второй период родов необходимо вести с иглой в вене для создания полной готовности к инфузионной и трансфузионной терапии.

При недоношенной многоплодной беременности в целях профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводят рассечение промежности. При стремительном течении периода изгнания принимают меры по его замедлению (роженице запрещается тужиться, предлагается глубоко дышать, дается закисно-кислородный наркоз).

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины. Это необходимо потому, что до рождения второго плода не всегда возможно достоверно определить, является ли двойня однояйцовой или разнояйцовой. При однояйцевой двойне с монохориальным типом плацентации второй плод может умереть от кровопотери через пуповину первого плода, если она не перевязана.

Период после рождения первого плода является очень ответственным. Мертворождаемость вторых плодов при двойнях значительно превышает внутриутробную смерть плодов, рождающихся первыми. Причинами этой закономерности являются:

• возможность потери крови вторым плодом через пуповину первого при монохориальном типе плацентации;

• преждевременная отслойка плаценты второго плода в интервале между рождением близнецов.

Частота кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой плаценты, закономерно возрастает по мере увеличения интервала между рождением близнецов и, что особенно показательно, зависит от длительности интервала между рождением первого плода и моментом вскрытия плодного пузыря второго плода.

Тактика врача после рождения первого плода должна быть активно выжидательной. После рождения первого плода производят наружное акушерское исследование, выявляют положение второго плода и характер его сердцебиения. Далее следует произвести влагалищное исследование, выяснить акушерскую ситуацию.

При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода в отсутствие внутриутробной гипоксии плода и других осложнений в первые 5 мин вскрывают плодный пузырь и под контролем руки медленно выводят околоплодные воды. В дальнейшем при продольном положении плода роды ведут выжидательно. При необходимости производят родостимуляцию окситоцином или препаратами простагландинов внутривенно капельно.

При поперечном положении или тазовом предлежании второго плода выполняют кесарево сечение.

С целью профилактики маточного кровотечения в момент прорезывания теменных бугров второго плода внутривенно медленно вводят 1 мл метилэргометрина, разведенного 20 мл 40% раствора глюкозы.

Необходимость пересмотра тактики ведения родов в пользу кесарева сечения может возникнуть при стойкой слабости родовых сил, выпадении мелких частей и петель пуповины при головном предлежании, симптомах острой гипоксии одного из плодов и др.

Последовый период требует особого внимания ввиду опасности развития маточного кровотечения. Особенно высокий риск кровотечения на всех этапах родов наблюдается у женщин, у которых многоплодие осложнилось гестозом и преждевременными родами.

Помимо внутривенного введения метилэргометрина в конце второго периода родов, в последовом периоде следует вводить окситоцин (5 ЕД) и 5% раствор глюкозы — 400 мл в течение 2 ч. Необходимо следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови.

При наличии признаков отделения плаценты послед выделяют наружными приемами. При возникновении кровотечения немедленно принимают меры по удалению последа из матки и остановке кровотечения.

Родившийся послед (последы) тщательно осматривают, чтобы убедиться в его целостности, при этом обращают внимание на количество оболочек в перегородке между плодовместилищами.