Клиника трофобластической болезни
Интервал между окончанием беременности и первым проявлением трофобластической болезни колеблется в довольно широких пределах. Длительность латентного периода, как правило, составляет 6—12 мес, чаще — 3 мес. Имеются случаи очень длительного латентного периода — 10-20 лет. Следует отметить, что нет ни одного симптома, который был бы патогомоничным для хорионкарциномы. Более или менее четкая клиническая симптоматика наблюдается только в том случае, если первичный узел хорионкарциномы располагается в матке и сообщается с ее полостью. Преобладающим симптомом у больных с трофобластической болезнью являются кровотечения из половых путей различного характера. Во многих случаях данный симптом оказывается одновременно и первым проявлением заболевания. Характер кровянистых выделений: • умеренные со светлыми промежутками различной длительности; • обильные со светлыми промежутками различной длительности; • длительные, примерно одной интенсивности; • меняющейся интенсивности («мазня»), постепенно усиливающиеся; • внезапные интенсивные кровотечения. Кровотечения, требующие вмешательства, чаще всего не прекращаются после первого выскабливания и возникает необходимость повторной манипуляции. Повторность кровотечений, так же как и необходимость выполнения неоднократных выскабливаний, является характерным моментом для анамнеза больных с трофобластической болезнью. Время появления кровотечения по отношению к исходу предшествующей беременности или к менструации также отличается разнообразием: • непосредственно или в ближайшее время после родов, аборта или пузырного заноса; • одновременно с менструацией; • после различной длительности задержки менструации; • в межменструальном периоде; • в менопаузе. Неодинаковый характер кровотечений и время их наступления объясняются различным расположением опухолевых узлов (хорионкарциномы) в полости матки. Наряду с кровянистыми выделениями или в промежутках между ними у многих больных можно наблюдать выделения другого характера — серозные, гнойные, иногда с неприятным запахом. Это связано с некротизированием, распадом и инфицированием опухолевых узлов. Длительные, повторные кровотечения, нередко сопровождающиеся значительной кровопотерей, а также интоксикацией организма продуктами распада опухолевых масс, часто приводят к анемизации больной, иногда со значительным снижением уровня гемоглобина. Одним из признаков трофобластической болезни является несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности. Чаще (более чем в половине наблюдений) размеры матки больше предполагаемого срока беременности, в 20% — соответствуют сроку беременности, в 16% — меньше срока. Важный признак трофобластической болезни — образование лютеиновых кист яичников в 50% случаев. У большинства больных лютеиновые кисты двусторонние, достигают больших размеров, заполняют весь малый таз. При пузырном заносе лютеиновые кисты могут возникать в течение первых 2 нед. Их наличие является неблагоприятным прогностическим признаком. Регресс лютеиновых кист возможен в течение 3 мес после удаления пузырного заноса. Боли внизу живота и пояснице объясняются наличием опухолевых масс в полости матки, особенно при прорастании последними стенок матки до серозного покрова. В отдельных случаях боли возникают из-за расположения метастатических опухолевых масс в параметрии и сдавлении ими нервных стволов. Наличие острых приступообразных болей в животе может объясняться перфорацией матки или, у отдельных больных, перекрутом или перфорацией лютеиновых кист. Боли могут быть также обусловлены локализацией метастазов хорионкарциномы в различных органах брюшной полости: боли в области грудной клетки являются следствием легочных метастазов, головные боли — метастазов в головной мозг и т. д. Возможно наличие клинических симптомов, связанных с процессом метастазирования: симптомокомплекс кишечной непроходимости, кишечное кровотечение, кашель с кровянистой мокротой, парезы, кахексия и т. д. Принципиальное сходство клинических проявлений при различных трофобластических опухолях — кровотечения, увеличение и размягчение матки, наличие лютеиновых кист, способность к раннему метастазированию — позволяют рассматривать пузырный занос и хорионкарциному как последовательные стадии единого патологического процесса. Метастазирование трофобластических опухолей. Течение трофобластической болезни характеризуется ранним и интенсивным метастазированием, особенно при хорионкарциноме. В ряде случаев заболевание впервые диагностируется на основании выявления метастазов. Местами, наиболее часто поражаемыми метастазами трофобластических опухолей, в основном хорионкарциномы, являются легкие, влагалище (вульва) и головной мозг. Реже поражаются печень, почки, селезенка, тонкая кишка. Избирательная частота поражения определенных органов свидетельствует о том, что преимущественным путем метастазирования трофобластических опухолей является гематогенный. К группе высокого риска метастазирования опухолей трофобласта относят больных, у которых выявляются следующие факторы: 1) уровень сывороточного β-ХГ выше чем 40 000 мМЕ/мл; 2) заболевание длится более 4 мес; 3) имеются метастазы в головной мозг. Основанием для предположения, что трофобластические опухоли будут сопровождаться метастазированием, являются: 1) длительная симптоматика заболевания; 2) длительный латентный период; 3) большие размеры матки; 4) повторные лечебно-диагностические выскабливания стенок полости матки.
|
