Лечение трофобластической болезни

 

Химиотерапия. С момента внедрения в практику антиметаболитов химиотерапия стала основным методом лечения злокачественной трофобластической болезни (табл. 15.1).

 

Таблица 15.1. Принципы выбора схемы химиотерапии

 

Состояние трофобластической болезни	Первичная химиотерапия	Вторичная химиотерапия
Неметастазирующая	Один препарат (МТС/ФА)	Один препарат (Акт-D) или полихимиотерапия
Низкий риск метастазирования	Один препарат (МТС/ФА)	То же
Высокий риск метастазирования	Полихимиотерапия	Другие варианты полихимиотерапии

Примечание. МТС — метотрексат; ФА — фолиевая кислота; Акт-D — актиномицин D.

 

Показания к химиотерапии следующие:

▲ Гистологический диагноз хорионкарциномы.

▲ Наличие метастазов.

▲ Стабильный или повышающийся уровень сывороточного (3-ХГ после удаления пузырного заноса.

▲ Повышение уровня β-ХГ после предварительного возвращения его к норме.

Активными химиопрепаратами против злокачественной трофобластической болезни являются метотрексат, дактиномицин, алкилирующие препараты, цисплатин и 5-фторурацил.

Выбор режима лечения в настоящее время осуществляется с учетом степени риска развития резистентности опухоли к химиотерапии по шкале ВОЗ (табл. 15.2).

 

Таблица 15.2. Шкала ВОЗ для определения риска развития резистентности

 

Фактор риска	0 баллов	1 балл	2 балла	4 балла
Возраст	До 39	Старше 39	—	—
Исход предшествующей беременности	Пузырный занос	Аборт	Роды	—
Интервал*, мес	Менее 4	4-6	7-12	Более 12
Уровень ХГ, МЕ/л	Менее 103**	103-104	104-105	Более 105
Группа крови	—	0 или А	В или АВ	—
Наибольшая опухоль, включая опухоль матки	Менее 3 см	3—5 см	Более 5 см	—
Локализация метастазов	—	Селезенка, почка	Желудочно-кишечный тракт, печень	Головной мозг
Количество метастазов	—	1-3	4-8	Более 8
Предыдущая химиотерапия	—	—	1 препарат	2 цитостатика или более

 

* Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии.

** Низкий уровень ХГ может быть при трофобластических опухолях на месте плаценты.

 

Согласно табл. 15.2, у больных с трофобластической болезнью выделены 3 степени риска развития резистентности: низкая, умеренная, высокая. В зависимости от степени риска лечение варьирует от монохимиотерапии до интенсивных режимов полихимиотерапии.

Общее количество баллов определяется путем суммирования количества баллов для каждого прогностического признака. При общем количестве баллов менее 5 риск развития резистентности опухоли низкий, 5—7 баллов — умеренный и при сумме баллов, равной 8 и более — высокий.

Неметастазирующая трофобластическая болезнь. Методом выбора является монохимиотерапия метотрексатом или дактиномицином. От 80 до 90% больных могут быть излечены одним препаратом, в остальных необходимо проведение вторичного курса.

В целях создания возможностей для увеличения дозы метотрексата и снижения токсичности вместе с метотрексатом используют фолиевую кислоту. Метотрексат в дозе 1 мг/кг массы тела назначают внутримышечно в 1, 3, 5 и 7-й день, а фолиевую кислоту в дозе 5 мг/сут назначают на 2, 4, 6 и 8-й день. Курсы повторяют, как только больная восстанавливается после предыдущего курса.

Метастазирующая трофобластическая болезнь. При трофобластической болезни низкой степени риска используется такая же тактика лечения, как и при неметастазирующей. При высокой степени риска наиболее часто применяют сочетание метотрексата, дактиномицина и хлорамбуцила или циклофосфамида.

Для больных с I — II стадией заболевания рекомендуется следующее.

1. В качестве первой линии химиотерапии: метотрексат (по 20 мг/м² внутривенно 1 раз в 3 дня); дактиномицин (по 500 мкг внутривенно через день). Курсы лечения повторяют каждые 2 нед.

2. В качестве второй линии химиотерапии в случае возникновения резистентности опухоли к предыдущему лечению: цисплатин (по 100 мг/м² внутривенно капельно с водной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии —в 1-й день); этопозид (по 150 мг внутривенно капельно на 2, 3, 4, 5, 6-й день). Курсы лечения повторяют каждые 2 нед.

Для больных с III — IV стадией заболевания применяют:

• цисплатин (по 100 мг/м² внутривенно капельно с водной нагрузкой и на фоне противорвотной терапии);

• метотрексат (по 20 мг/м² внутривенно капельно 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 180—200 мг);

• дактиномицин (по 500 мк внутривенно капельно через день);

• винкристин (по 1,5 мг внутривенно 1 раз в неделю).

Курсы повторяют каждые 2—3 нед при наличии нормальных показателей креатинина и нейтрофилов.

Химиотерапия продолжается до тех пор, пока уровень (3-ХГ в сыворотке крови падает до нормального уровня. После этого проводят еще 1—3 цикла. В последнее время используется чувствительная реакция на (3-ХГ, и эти дополнительные курсы могут не потребоваться у больных с низкой степенью риска. Для больных из группы высокого риска рекомендуется проведение 2—6 дополнительных циклов химиотерапии.

Оперативное лечение. Методы эвакуации пузырного заноса: выскабливание стенок полости матки или вакуумэкскохлеация, в редких случаях — надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Гистерэктомия является важным компонентом в лечении трофобластической болезни.

Показаниями к операции служат:

1. Устойчивость к химиотерапии или токсичность при заболевании, ограниченном пределами матки.

2. Такие осложнения, как влагалищные кровотечения, перфорация матки, инфекция.

3. Пожилые, много раз рожавшие больные с локальным процессом.

Лучевая терапия. У больных с метастазами в печень или головной мозг могут развиться кровоизлияния вследствие некроза опухоли при химиотерапии. В таких случаях дистанционное облучение в дозе 20 Гр за 10—14 фракций показано в сочетании с полихимиотерапией. При проведении облучения с целью предотвращения или уменьшения отека головного мозга необходимо проводить дегидратационную терапию.

Последующее наблюдение. Все больные должны наблюдаться ежемесячно с исследованием уровня ХГ по меньшей мере в течение первого года. Через год больные с высокой степенью риска должны обследоваться дважды в год в течение 5 лет, а затем ежегодно. Уровень β-ХГ проверяют при каждом визите.

Оптимальный срок наступления беременности — не менее 1 года после последнего профилактического курса химиотерапии для пациенток с I—II стадией заболевания и 1,5 года —для пациенток с III—IV стадией. Вариантом предохранения от нежелательной и несвоевременной беременности для женщин, перенесших трофобластическую болезнь, является гормональная контрацепция. При этом регулируется и нормализуется функция яичников, нарушенная вследствие перенесенного заболевания и/или проводимой химиотерапии.

Препараты, применяемые для лечения трофобластической болезни, не влияют на хромосомный набор матери и ребенка, что подтверждено результатами цитогенетических исследований.

Прогноз. С помощью химиотерапии могут быть излечены 100% больных с неметастазирующим заболеванием и 70% и более больных с высокой степенью риска. Хорионкарцинома яичников плохо поддается химиотерапии, прогноз почти всегда плохой.

Ухудшает прогноз заболевания наличие метастазов.

Основной фактор прогноза — длительность существования хорионкарциномы. Причем особенность ее в отличие от многих форм гинекологического рака заключается в том, что промедление с началом лечения всегда происходит по вине врачей и связано с их низкой квалификацией.