Классификация и патогенез сахарного диабета

 

Сахарный диабет — это синдром хронической гипергликемии и глюкозурии, обусловленный абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, сочетающийся со специфическими микро- и макрососудистыми осложнениями, нейропатией и другими патологическими изменениями в различных органах и тканях.

По этиологической классификации экспертов ВОЗ (1999) различают следующие типы сахарного диабета.

1. Сахарный диабет I типа (деструкция β-клеток, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности):

а) аутоиммунный;

б) идиопатический.

2. Сахарный диабет II типа (от преимущественной резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью до преимущественного секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее).

3. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом (синдром Дауна, Клайнфельтера, Шерешевского — Тернера, порфирия, миотоническая дистрофия).

4. Гестационный диабет.

Чаще всего встречаются тип I и тип II, основные различия которых представлены в табл. 17.1.

 

Таблица 17.1. Основные различия сахарного диабета I и II типа

 

Признак I	Диабет типа I	Диабет типа II
Возраст к началу заболевания	Молодой, обычно до 30 лет, пик — пубертат	Старше 40 лет
Начало болезни	Острое	Постепенное (месяцы)
Масса тела	Снижена	Ожирение
Пол	Чаще мужчины	Чаще женщины
Выраженность клинических признаков	Резкая	Умеренная
Течение диабета	Лабильное	Стабильное
Кетоацидоз	Возможен	Не развивается
Уровень кетоновых тел в крови	Часто повышен	В пределах нормы
Анализ мочи	Наличие глюкозы и ацетона	Наличие глюкозы
Сезонность начала заболевания	Осенне-зимний период	Отсутствует
Инсулин и С-пептид плазмы	Инсулинопения и снижение С-пептида	В норме или гиперинсулинемия
Состояние поджелудочной железы	Уменьшение количества β-клеток, их дегрануляция, снижение или отсутствие в них инсулина, островок состоит из α-, D- и РР-клеток	Количество островков и процентное содержание β-, α-, D-и РР-клеток в пределах возрастной нормы
Антитела к островкам поджелудочной железы	Обнаруживаются в первые недели болезни	Отсутствуют
Лимфоциты и другие клетки воспаления в островке (инсулит)	Присутствуют в первые недели заболевания	»
Генетические маркеры	Сочетание с HLA-DR3, DR4, DQA1, DQB1	Гены системы HLA не отличаются от здоровой популяции
Конкордантность у монозиготных близнецов	Менее 50%	Более 90%
Частота диабета у родственников	Меньше 10%	Более 20%
Лечение	Диета, инсулин	Диета, пероральные сахароснижающие препараты, реже инсулин
Поздние осложнения	Микроангиопатии	Макроангиопатии

 

Под влиянием некоторых внешних факторов (вирусы Коксаки, краснухи, эпидемического паротита, нитрозамины, различные экзогенные соединения) Т-лимфоциты приобретают аномальную чувствительность к различным белкам островка поджелудочной железы, выступающим в качестве аутоантигенов. Кроме того, происходит активация иммунокомпетентных клеток, повышается образование различных цитокинов (ИЛ-1, ФНО), простагландинов, оксида азота, совокупное действие которых приводит к деструкции, уменьшению количества β-клеток и развитию аутоиммунного процесса. Таким образом, независимо от инициирующих агентов на последующих этапах в островках наблюдается деструкция и прогрессирующее уменьшение количества β-клеток вплоть до полного их исчезновения и развития абсолютной инсулиновой недостаточности.

Патогенез сахарного диабета I типа можно разделить на шесть стадий, медленно прогрессирующих и переходящих одна в другую.

1. Генетическая предрасположенность, обусловленная наличием определенных гаплотипов HLA-системы I, II и III классов, а также других диабетогенных генов (IDDM 1—24).

2. Инициация иммунных процессов (наличие в сыворотке крови таких лиц только одного вида антител к антигенам островка поджелудочной железы).

3. Стадия активных иммунологических процессов (наличие 3 или 4 типов антител к антигенам островка поджелудочной железы, а также антител к клеткам других эндокринных органов и тканей).

4. Прогрессивное снижение первой фазы секреции инсулина, стимулированной внутривенным введением глюкозы.

5. Клинически явный или манифестный диабет (гипергликемия и другие симптомы диабета возникают при явлениях абсолютной инсулиновой недостаточности, а в поджелудочной железе при этом наблюдается деструкция и гибель 85— 90% β-клеток, а при определении инсулина и С-пептида в сыворотке крови еще определяется остаточная секреция инсулина).

6. Полная деструкция β-клеток.

Действие генетических факторов в патогенезе сахарного диабета II типа играет более значимую роль, чем при диабете I типа. Однако наличие генетической предрасположенности к развитию сахарного диабета еще не означает 100% вероятность его развития. Значительную роль играет наличие негенетических внешних факторов. Генетическая предрасположенность важна для нарушения толерантности к глюкозе, тогда как в развитии сахарного диабета ведущая роль принадлежит внешним факторам, на фоне которых и развивается клиника.

Сахарный диабет II типа является гетерогенным и полигенным заболеванием, в патогенезе которого участвуют несколько генетических и внешнесредовых компонентов. Гены, определяющие предрасположенность к сахарному диабету II типа, оперируют уже на эмбриональных стадиях развития поджелудочной железы, а также вовлечены в процессы секреции инсулина и обмена глюкозы в β-клетке, печени и других тканях. Главным механизмом развития сахарного диабета II типа являются развитие инсулиновой резистентности и недостаточность функции β-клеток.

Основной из причин вторичной инсулиновой резистентности является глюкозотоксичность как следствие длительной гипергликемии. Помимо этого, глюкозотоксичность способствует десентизации β-клеток, что проявляется ухудшением их секреторной активности. Свободные жирные кислоты оказывают ингибирующее действие на окисление глюкозы и участвуют в поддержании и усилении состояния инсулинорезистентности. Кроме того, увеличение концентрации в крови ненасыщенных жирных кислот и триглицеридов сочетается с резким увеличением их содержания в островках.

Ингибирующее влияние липидов на функцию β-клеток обозначается как липотоксичность.

При сахарном диабете II типа возможно как снижение количества и аффинности рецепторов к инсулину, так и нарушение инсулинорецепторного взаимодействия, что сопровождается усилением клинических проявлений инсулинорезистентности. Помимо рецепторных, известен целый ряд пострецепторных механизмов, участвующих как в генезе инсулинорезистентности, так и в механизмах развития диабета.

Развитие сахарного диабета II типа можно представить в виде процесса, проходящего следующие фазы.

1. Наличие первичной инсулинорезистентности и других генетически обусловленных нарушений, способствующих снижению биологического действия инсулина.

2. Хорошая адаптация островкового аппарата поджелудочной железы к повышенной потребности в инсулине, что сопровождается гиперплазией β-клеток.

3. Умеренная декомпенсация островкового аппарата, проявляющаяся нарушением гликемии натощак и нарушенной толерантностью к углеводам.

4. Выраженная декомпенсация β-клеток, сопровождающаяся клинической манифестацией сахарного диабета.

5. Декомпенсация, сопровождающаяся структурными изменениями β-клеток и недостаточностью секреции инсулина, что клинически проявляется в виде инсулиноподобного подтипа сахарного диабета II типа.

Помимо сахарного диабета II типа, инсулинорезистентность может сопутствовать и некоторым другим состояниям.

Причины инсулинорезистентности следующие.

Физиологическая:

• пубертатный возраст;

• беременность;

• ночной сон;

• диета, богатая жирами.

Метаболическая:

• диабет II типа;

• декомпенсация диабета I типа;

• диабетический кетоацидоз;

• ожирение;

• выраженная недостаточность питания;

• гиперурикемия;

• избыточный прием алкоголя.

Эндокринная:

• тиротоксикоз;

• гипотиреоз;

• синдром Кушинга;

• акромегалия;

• феохромоцитома.

Неэндокринная:

• эссенциальная гипертензия;

• ХПН;

• ревматоидный артрит;

• сердечная недостаточность;

• травма, ожоги, сепсис;

• хирургические вмешательства;

• раковая кахексия.