Диагностика. Диагноз септического шока устанавливают на основании анализа данных анамнеза, результатов клинического и лабораторного обследования

 

Диагноз септического шока устанавливают на основании анализа данных анамнеза, результатов клинического и лабораторного обследования, свидетельствующих о проявлениях бактериемии, а также на основании данных инструментальных методов исследования.

Для уточнения диагноза септического шока и проведения целенаправленной терапии в первую очередь необходимо проведение следующих мероприятий:

• контроль артериального давления, ЦВД, частоты дыхания каждые 30 мин;

• измерение ректальной температуры 4 раза в сутки, особенно после озноба, для сопоставления с данными температуры тела в подмышечной области;

• посевы крови в момент госпитализации и во время ознобов с определением чувствительности выделенной микробной флоры к антибиотикам;

• почасовой контроль за диурезом;

• выделение микробной культуры из мочи, определение чувствительности микробов к антибиотикам;

• определение содержания электролитов сыворотки, азота, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, газов артериальной крови, рН;

• постоянный мониторный контроль ЭКГ, частоты сердечных сокращений;

• рентгенологическое исследование грудной клетки, брюшной полости при вертикальном положении пациентки для обнаружения свободного газа под диафрагмой, а также исключения инородного тела в брюшной полости;

• общий анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы, определение гематокритного числа;

• исследование показателей свертывания крови: количество тромбоцитов, фибриногена, РКМФ, ПДФ, антитромбина III, показателей тромбоэластограммы.

Ультразвуковое и рентгенологическое исследование, КТ и МРТ выполняют для уточнения расположения первичных и вторичных (метастатических) гнойных очагов.

 

Лечение

 

Лечение септического шока основывается на следующих принципах.

▲ Раннее и полное удаление септического очага (матки) с широким дренированием брюшной полости.

▲ Проведение массивной и длительной антибактериальной терапии. При этом возможны следующие сочетания антибиотиков:

· ампициллин (4—6 г/сут) и гентамицин (240 мг/сут);

· ампициллин (4—6 г/сут) и канамицин (2 г/сут);

· бензилпенициллина натриевая соль (6000000-20000000 ЕД/сут) и гентамицин (240 мг/сут) или канамицина (2 г/сут);

· клафоран (4—8 г/сут) или цефамезин (4—8 г/сут) с гентамицином (240 мг/сут).

▲ Использование кортикостероидов, которые способствуют образованию ИК, останавливают пусковой механизм шока, оказывают прямое детоксикационное действие на эндотоксин, обладают антигистаминным эффектом, стабилизируют клеточные мембраны, уменьшают ДВС-синдром, оказывают благоприятное влияние на гликонеогенез и тканевый обмен. Эквивалентная доза — 2 г/сут.

▲ Для восполнения ОЦК вводят прежде всего коллоидные растворы в объеме 7 мл/кг за 20— 30 мин. Использование кристаллоидов в этой ситуации считается недопустимым, так как для увеличения ОЦК их следует ввести в объеме, в 3 раза превышающем объем коллоидов, что может вызвать отек легких.

▲ Устранение дыхательной недостаточности. При септическом шоке необходимо обеспечить сатурацию тканей в пределах 90%, что достигается при проведении интубации и осуществлении ИВЛ в режиме положительного давления на выдохе.

▲ Регуляция водно-электролитного и кислотно-основного состояния крови в зависимости от лабораторных показателей.

▲ Устранение гемокоагуляционных нарушений. Используются ингибиторы протеаз: гордокс в дозе 300 000—500 000 ЕД, контрикал в дозе 800 000-1 500 000 ЕД, трасилол в дозе 125 000—200 000 ЕД в сутки. В связи с хроническим ДВС-синдромом и повышением агрегационных свойств крови применяют антиагреганты (трентал 100—200 мг/сут) и антикоагулянты — гепарин в дозе 20 000—60 000 ЕД/сут: внутривенно капельно 1000 ЕД в 1 ч или подкожно 5000—10 000 ЕД каждые 4 ч, или его низкомолекулярные аналоги: фраксипарин подкожно по 0,4 мл/сут, клексан по 0,2 мл подкожно 1 раз в сутки.

▲ Трансфузия свежезамороженной плазмы по 250-400 мл/сут.

Эти компоненты терапии должны применяться сочетанно в наиболее ранние сроки заболевания с учетом состояния больных и показателей гемостаза.