Положение почек

Почки располагаются по бокам от позвоноч­ника на уровне с XII грудного до II (иногда III) поясничного позвонка (рис. 11-85).

• Правая почка лежит ниже левой: если XII ребро делит левую почку пополам, то от правой почки оно отсекает верхнюю треть. Однако высота положения почек может быть различной. При высоком положении почки могут быть полностью скрыты за рёбрами, при низком положении они могут находить­ся ниже XII ребра. Различная высота поло­жения почки имеет существенное хирурги­ческое значение: при высоком варианте положения для обеспечения адекватного доступа необходимо резецировать XII реб­ро, а иногда и два нижних ребра.

• Угол между продольными осями почек рас-

полагается выше уровня почек и колеблется от 15 до 30°, так как расстояние между верх­ними полюсами почек (около 7 см) мень­ше, чем между нижними (около 10 см).

• Синтопия почек

♦ Сзади оболочки почек прилегают
(рис. 11-86):

- к поясничной части диафрагмы;

- к квадратной мышце поясницы;

- к поперечной мышце живота;

- к большой поясничной мышце.

 

♦ К верхнему полюсу почек прилегают над­почечники.

♦ Спереди к оболочкам правой почки при­легает:

 

- правая доля печени;

- нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;

- восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки.

Рис. 11-85. Скелетотопия почек.

а — отношение почки к XII ребру, 6 — высокое положение почки и малый почечный угол, в — низкое положение почки и большой почеч­ный угол. (Из: ЛубоцкийД.Н. Осно­вы топографической анатомии. — М., 1953.)

Топографическая анатомия живота ♦ 73

Рис. 11-86. Синтопия правой (а) и левой (6) почек (вид спереди). Поля соприкос­новения: 1 — с задней стенкой желудка, 2 — с селезёнкой, 3 — с хвостом поджелу­дочной железы, 4 — с левым изгибом обо­дочной кишки, 5 — с пристеночной брю­шиной левого брыжеечного синуса, 6 — с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, 7 — с пристеночной брюшиной пра­вого брыжеечного синуса, 8 — с восходя­щей ободочной и правым изгибом ободоч­ной кишки, 9 — с правой долей печени, 10 — с надпочечником. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

♦ Спереди к оболочкам левой почки при­
легает:

- задняя стенка желудка;

- хвост поджелудочной железы;

- селезёнка;

- левый изгиб ободочной кишки;

- пристеночная брюшина левого брыже­ечного синуса.

• Брюшина при переходе с почки на соседние
органы образует связки: у правой почки —
печёночно-почечную (lig. hepatorenale) и ду-
оденально-почечную (lig. duodenorenale,
BNA) связки, у левой — селезёночно-почеч-
ную связку (lig. lienorenale).

Строение почки

В почке различают:

• переднюю и заднюю поверхности (fades anterior et posterior);

• верхний и нижний концы (extremitas superior

et inferior);

• медиальный и латеральный края (margo
medialis et lateralis).

♦ Латеральный край почки имеет выпуклую поверхность на всём протяжении.

♦ Медиальный край в верхней и нижней трети также выпуклый, а в средней части имеет вырезку, в которой заключены по­чечные ворота (hilum renalis), переходящие в почечную пазуху (sinus renalis), откры­вающуюся в медиально-нижнем направ­лении, так как расстояние между верхни­ми концами почек меньше, чем между нижними. Проекцией ворот почки на пе­реднюю стенку живота является пересе­чение латерального края прямой мышцы

с рёберной дугой, что приблизительно соответствует переднему концу XI ребра. Проекция ворот почки на заднюю стенку живота соответствует углу между мышцей, выпрямляющей позвоночник (т. erector spinae), и XII ребром.

♦ Почечная ножка,подходящая к почечным
воротам, состоит (перечисляя спереди
назад) из почечной вены (v. renalis), по­
чечной артерии (a. renalis) и почечной
лоханки (pelvis renalis). Иногда (в 30% слу­
чаев) почечных артерий может быть не­
сколько.

Оболочки почки (см. рис. 11-84)

• Почка покрыта фиброзной капсулой (capsula fibrosa), которая после рассечения может быть легко отделена от паренхимы.

• Жировая капсула почки (capsula adiposa renis)

окружает фиброзную капсулу со всех сто­рон равномерным слоем.

• Започечная и пред почечная фасции (fasciae

retrorenalis et praerenalis) отделяют около-почечною (паранефральную) клетчатку от забрюшинного клетчаточного пространства сзади и околоободочечной клетчатки спе­реди, соединившись вместе медиально при­крепляются к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены, снизу переходят в пред-мочеточниковую (fascia praeureterica) и замо-четочниковую (fascia retroureterica) фасции. Паренхима почки (рис. 11-87)

• За покрывающей почечную паренхиму фиб-

розной капсулой располагается паренхима почки, которая делится на корковое (cortex renis) и мозговое (medulla renis) вещество.

♦ Корковое вещество располагается кнару­
жи от основания пирамид, заходит между

3-1090

74 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 11

Рис. 11-87. Почка. 1 — большие почечные чашечки, 2 — почечная лоханка, 3 — почечная вена, 4 — почечная арте­рия, 5 — почечные ворота, 6 — медиальный край, 7 — верх­ний конец, 8 — корковое вещество почки, 9 — малые почеч­ные чашечки, 10— латеральный край, 11 — мозговое вещество почки, 12 — почечный столб, 13 — нижний конец, 14 — мочеточник. (Из: Синельников РД. Атлас анатомии че­ловека. — М., 1972. — Т. I.)

пирамидами в виде почечных столбов (columnae renalis), содержит почечные тель­ца (corpusculi renales), проксимальные и дистальные извитые канальцы (tubuli renales contorti proximales et distales). ♦ Мозговое вещество состоит из 10—15 по­чечных пирамид, основание которых на­правлено к наружной поверхности поч-

ки, а вершина — в сторону почечной па­зухи. Почечные пирамиды содержат пря­мые канальцы {tubuli renalis recti), петли нефрона (ansa nephroni) и собирательные канальцы (ductus papillares), открывающи­еся на сосочках (papillae renalis). Каждый почечный сосочек, образованный соединением верхушек двух-трёх пирамид, охватывает воронкообразная малая почечная чашечка (calyx renalis minor). Несколько ма­лых почечных чашечек, сливаясь, формиру­ют большую почечную чашечку (calyx renalis major). Две-три большие почечные чашеч­ки, объединяясь, образуют почечную лохан­ку. Почечная лоханка (pelvis renalis) имеет воронкообразную форму, широкая часть которой направлена к воротам почки, а су­женная переходит в мочеточник (ureter). Паренхима почки подразделяется на доли и сегменты.

♦ Каждая почечная пирамида с окружающим корковым веществом формирует почеч­ную долю (lobus renalis). Почечные доли бывают хорошо различимы в раннем дет­ском возрасте, затем границы между ними постепенно сглаживаются.

♦ Почка имеет пять относительно независи­мых по кровоснабжению сегментов: верх­ний, передний верхний, передний нижний, нижний, задний. Толщина передних сег­ментов соответствует приблизительно 3/4 толщины почки, толщина заднего сегмен­та — 1/4 толщины почки (рис. 11-88). Поэтому при проведении нефротомии раз­рез почки следует выполнять, отступив назад от наружного края почки на 1 см, чтобы попасть в пограничную область меж­ду зонами кровоснабжения.

Рис. 11-88. Сегменты почки. 1 — ниж­ний, 2 — передний нижний, 3 — передний верхний, 4 — верхний, 5 — задний. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

Топографическая анатомия живота ♦ 75

Фиксация почек в забрюшинном простран­стве происходит за счёт:

• жировой капсулы почки (в случае сильного

похудания нередко наблюдается опущение почек), предпочечной и започечной фасций, отдающих перемычки к фиброзной капсуле почки;

• сосудистой ножки, на которой почка висит,

как плод на ветке;

• внутрибрюшного давления, которое прижи-

мает почку с оболочками к мышечному по­чечному ложу, образованному сзади квад­ратной мышцей поясницы, медиально — большой поясничной мышцей, сзади и ла-терально — апоневрозом поперечной мыш­цы, выше XII ребра — диафрагмой. Сохра­нению положения почки способствует поясничный лордоз.