Части толстой кишки

Слепая кишка (caecum; рис. 11-75) — часть толстой кишки длиной 6—8 см и приблизитель-

Рис. 11-74. Скелетотопия толстой кишки. 1 — поперечная ободочная кишка (colon transversum), 2 — нисходящая обо­дочная кишка (colon descendens), 3 — сигмовидная кишка (colon sigmoideum), 4 — прямая кишка (rectum), 5 — слепая кишка (caecum), 6 — восходящая ободочная кишка (colon ascendens).

но такой же ширины, расположенная ниже илеоцекального отверстия (ostium ileocaecale). Слепая кишка чаще всего залегает в правой подвздошной ямке, но иногда наблюдают вы­сокое положение (при расположении выше гребня подвздошной кости) и низкое положе­ние (когда она частично или полностью рас­полагается в малом тазу) слепой кишки. Сле­пая кишка может быть покрыта брюшиной (см. рис. 11-30) со всех сторон (интраперитонеаль-ное расположение), в этом случае позади сле­пой кишки имеется позадислепокишечное уг­лубление (recessus retrocaecalis; рис. 11-76),или с трёх сторон (мезоперитонеальное располо­жение), при этом её задняя стенка не имеет контактов с брюшиной и прилежит непосред­ственно к подвздошной фасции (fascia iliaca). • Синтопия слепой юшки

♦;Спереди заполненная слепая кишка со­прикасается с передней брюшной стен­кой, а опорожненная — с петлями под­вздошной кишки.

64 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 11

 

 

Рис. 11-75. Слепая кишка и червеобразный отросток. 1 —

илеоцекальный клапан (valva ileocaecalis), 2 — подвздошная кишка (ileum), 3 — червеобразный отросток (appendix vermiformis), 4 — слепая кишка (caecum), 5 — устье червеоб­разного отростка (ostium appendids vermiformis). (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

* Справа от слепой кишки располагается
правый боковой канал (canalis lateralis
dexter).

♦ Слева от слепой кишки находятся петли
подвздошной кишки.

• Илеоцекалыюе отверстие (ostium ileocaecalis)
расположено на медиально-задней поверх­
ности толстой кишки и окружено двумя
складками илеоцекального клапана (valva
ileocaecalis). В 2—3 см ниже илеоцекального
отверстия расположено отверстие червеоб­
разного отростка (ostium appendids vermi­
formis).

Червеобразный отросток, или аппендикс (appendix vermiformis), является непосредствен­ным продолжением слепой кишки, поэтому его основание лежит у места соединения трех лент (taeniae) слепой кишки (см. рис. 11-75). Дли­на аппендикса вариабельна, в среднем равна 8-10 см. В подслизистой основе аппендикса имеются скопления лимфоидной ткани.

• Относительно слепой кишки аппендикс мо­жет занимать медиальное, нисходящее, ла­теральное, восходящее и ретроцекальное положение (рис. 11-77).

• Червеобразный отросток чаше всего распо­ложен интраперитонеально и имеет брыжей­ку (mesoappendix), однако может не иметь

Рис. 11-76. Позадислепокишечное углубление. 1 — поза-дислепокишечное углубление (recessus retroceecalis), 2 — складка слепой кишки (plicae caecalis), 3 — восходящая обо­дочная кишка (colon ascendens), 4 — слепая кишка (caecum), 5 — червеобразный отросток (appendix vermiformis), 6 — брыжейка червеобразного отроска (mesoappendix), 7 — под­вздошная кишка (ileum). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

брыжейки и располагаться мезоперитонеаль-но, а при мезоперитонеальном положении слепой кишки и ретроцекальном располо­жении отростка последний может не иметь контактов с брюшиной, т.е. лежать в заб-рюшинном пространстве.

• Канал червеобразного отростка открывается
в просвет слепой кишки отверстием (ostium
appendicis vermiformis), имеет диаметр 6—8 мм
у детей, но с возрастом существенно умень­
шается, что создаёт предпосылки к обтура-
ции просвета калом или вследствие отёка
подслизистой основы с развитием аппенди­
цита.

Ободочная кишка (colon) разделена на четы­ре части: восходящую ободочную кишку (colon ascendens), поперечную ободочную кишку (colon transversum), нисходящую ободочную кишку (colon descendens), сигмовидную ободочную кишку (colon sigmoideum).

• Восходящая ободочная кишка (colon ascen­
dens) тянется в вертикальном направлении
от илеоцекального отверстия до правого из­
гиба ободочной кишки (flexura coli dextra) и
имеет длину около 25 см.

♦ Восходящая ободочная кишка лежит, как правило, мезоперитонеально (покрыта брюшиной спереди и с боков) в желобке

Топографическая анатомия живота ■> 65

Рис. 11-77. Варианты положения червеобразного отрос­тка. 1 — нисходящее, 2 — латеральное, 3 — ретроцекапь-ное, 4 — в нижнем илеоцекальном углублении, 5 — меди­альное. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

между квадратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота. Лишённая брюшины задняя стенка восходящей обо­дочной кишки покрыта заободочной фас­цией {fascia retrocolica).

♦ Восходящая ободочная кишка граничит
справа с правым боковым каналом (canalis
lateralis dexter), а слева — с правым бры­
жеечным синусом (sinus mesentericus dexter).

» Правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra) спереди прикрывает нижний полюс правой почки. • Поперечная ободочная кишка (colon trans-versum) тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободоч­ной кишки (flexurae coli dextra et sinistra) и имеет длину около 50 см.

♦ Поперечная ободочная кишка лежит инт-
раперитонеально и имеет брыжейку
(mesocolon transversum), которая переходит
в пристеночную брюшину задней стенки
брюшной полости по линии, проходящей
от нижнего полюса правой почки, через
нисходящую часть двенадцатиперстной
кишки и головку поджелудочной железы
и далее по её нижнему краю к передней
поверхности левой почки. Поперечная
ободочная кишка и её брыжейка разделя­
ют брюшную полость на верхний и ниж­
ний этажи.

 

♦ Поперечная ободочная кишка более под­вижна в средней части и менее подвижна в области изгибов, где кишка переходит в мезоперитонеальное положение.

♦ Спереди поперечная ободочная кишка контактирует с правой долей печени, жёл­чным пузырём, сверху — с большой кри­визной желудка, снизу — с петлями бры­жеечной части тонкой кишки.

♦ К поперечной ободочной кишке от боль­шой кривизны желудка подходит большой сальник (omentum majus; рис. 11-78) и сви­сает в виде фартука в нижний этаж брюш­ной полости (большой сальник у ново­рождённых недоразвит, и лишь к 2-3 годам он спускается в нижний этаж брюш­ной полости и частично прикрывает пет­ли тонкой кишки). Участок большого сальника между большой кривизной же­лудка и поперечной ободочной кишкой называют желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum).

• Нисходящая ободочная кишка (colon
descendens) тянется в вертикальном направ­
лении от левого изгиба ободочной кишки
(flexura coli sinistra) до подвздошного гребня
(crista iliaca) и имеет длину около 25 см.

♦ Нисходящая ободочная кишка лежит, как правило, мезоперитонеально (покрыта брюшиной спереди и с боков) в желобке между большой круглой мышцей, квад­ратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота. Её лишённая брюшины задняя стенка покрыта заободочной фас­цией (fascia retrocolica).

♦ Нисходящая ободочная кишка граничит справа с левым брыжеечным синусом (sinus mesentericus sinister), а слева — с ле­вым боковым каналом (canalis lateralis sinister). Левый изгиб ободочной кишки (flexura coli sinistra) спереди прикрывает левую почку.

• Сигмовидная ободочная кишка (colon
sigmoideum) имеет длину около 40—50 см и
тянется от уровня подвздошного гребня
(crista iliaca) до уровня III крестцового по­
звонка (S_m), где переходит в прямую кишку
(rectum).

♦ Сигмовидная ободочная кишка располо­
жена интраперитонеально, имеет брыжей­
ку (mesocolon sigmoideum), подвижна, при
пустой прямой кишке и мочевом пузыре
спускается в малый таз.

3-1090

66 «► ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 11

 

Рис. 11-78. Большой сальник. 1 — восходящая ободочная кишка, 2 — печень, 3 — круглая связка печени, 4 — желудок, 5 — желудочно-ободочная связка, 6 — поперечная ободочная кишка, 7 — большой сальник, 8 — сигмовидная ободочная кишка, 9 — петли тощей кишки. (Из: Синельников РД. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

♦ В брыжейке сигмовидной кишки со сто­роны левого бокового канала можно об­наружить межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus).

Прямая кишка (rectum) расположена в поло­сти таза и рассматривается в главе 13.

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжение толстой кишки (рис. 11-79) осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий (аа. mesenterica superior et inferior).

• Верхняя брыжеечная артерия и её ветви, иду­щие к толстой кишке:

♦ Подвздошно-ободочная артерия (a. ileo-colica) проходит в забрюшинном простран­стве в проекции правого брыжеечного синуса к илеоцекальному углу и отдает:

- артерию червеобразного отростка (a. appendicularis), проходящую в бры­жейке червеобразного отростка;

- переднюю и заднюю слепокишечные артерии (аа. caecalis anterior et posterior), кровоснабжающие слепую кишку;

- восходящую артерию (a. ascendens), кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анас-томозирующую с нисходящей ветвью правой ободочной артерии (a. colica dextra).

Топографическая анатомия живота ♦ 67

Рис. 11-79. Кровоснабжение толстой кишки. 1 — верхняя брыжеечная артерия (a. mesenteries superior), 2 — средняя ободочная артерия (a. colica media), 3 — правая ободочная артерия (a. colica dextra), 4 — подвздошно-ободочная арте­рия (a. ileocolica), 5 — нижняя брыжеечная артерия (a. mesenteries inferior), 6 — левая ободочная артерия (a. colica sinistra), 7,9 — сигмовидные артерии (аа. sigmoidei), 8 — верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior). (Из: Огнев Б.В., Фраучи В.Х. Топографическая и клиническая анатомия. — М., 1960.)

♦ Правая ободочная артерия (a. colica dextra) делится забрюшинно в пределах правого брыжеечного синуса на нисходящую и восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую ободочную кишку и анасто-мозирующие с восходящей ветвью под-вздошно-ободочной артерии (a. ileocolica) и правой ветвью средней ободочной ар­терии (a. colica media) соответственно.

♦ Средняя ободочная артерия (a. colica media) делится в брыжейке поперечной ободочной кишки на правую и левую вет­ви, кровоснабжающие поперечную обо­дочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными артериями (аа. colica dextra et sinistra) соответствен­но. Анастомоз между левой ветвью сред­ней ободочной артерии и левой ободоч­ной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называ­ется риолановой дугой (arcus Riolani, BNA).

• Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica

inferior) кровоснабжает толстую кишку от левого изгиба ободочной кишки (flexura coli sinistra) до верхней трети прямой кишки, отходит от брюшной аорты на уровне IV поясничного позвонка. Ветви нижней брыжеечной артерии:

♦ Левая ободочная артерия (a. colica sinistra)
направляется в забрюшинном простран­
стве в проекции левого брыжеечного си­
нуса к нисходящей ободочной кишке и
делится на:

- восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозируюшую на уров­не селезёночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободоч­ной артерии с образованием риолано­вой дуги;

- нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозируюшую с первой сигмовидной артерией.

 

♦ Сигмовидные артерии (аа. sigmoideae) в количестве двух-четырёх проходят в бры­жейке сигмовидной кишки и, разветвля­ясь, анастомозируют друг с другом (анас­томоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает).

♦ Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior) спускается вдоль корня брыжей­ки сигмовидной кишки в позадипрямоки-шечное пространство и кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки.

Разветвление верхней прямокишечной и пос­ледней сигмовидной артерий называют кри­тической точкой Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может привести к ишемии и не­крозу нижней части сигмовидной кишки из-за отсутствия анастомоза между пос­ледней сигмовидной и верхней прямоки­шечной артериями. Кровоотток от толстой кишки происходит по одноимённым с артериями венам, которые впадают в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены (w. mesentericae superior et inferior).

• Верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica
superior) лежит правее одноимённой артерии
(см. рис. 11-39,11-68),проходит между ниж-

68 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава И

ней горизонтальной частью двенадцатипер­стной кишки и телом поджелудочной желе­зы, где позади последней сливается с селе­зёночной веной (v. lienalis) с образованием воротной вены (v. portae), проходящей в печёночно-дуоденальной связке {lig. hepato-duodenale) в ворота печени. • Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) формируется в забрюшинном про­странстве в проекции левого брыжеечного синуса, проходит в верхней двенадцатипер-стно-тощей складке {plica duodenojejunalis superior) и позади тела поджелудочной же­лезы впадает либо в селезёночную, либо в верхнюю брыжеечную вену (рис. 11-80). Лимфоотток (рис. 11-81). От толстой киш­ки лимфа оттекает в лимфатические узлы, рас­положенные по ходу кровоснабжающих её со­судов и затем в кишечный ствол {truncus intestinalis), впадающий в поясничный ствол

{truncus lumbalis), и далее в грудной проток {ductus thoracicus).

• От червеобразного отростка и слепой кишки

лимфоотток происходит в подвздошно-обо-дочные лимфатические узлы {nodi fymphatici ileocolic!), расположенные по ходу одноимён­ной артерии, и далее в брыжеечные лимфа­тические узлы {nodi fymphatici mesenteric!).

• От восходящей ободочной кишки лимфа от­текает в правые ободочные лимфатические узлы {nodi fymphatici colici dextri), и далее в брыжеечные лимфатические узлы {nodi fymphatici mesenteric!).

• От поперечной ободочной кишки лимфоот­ток осуществляется в брыжеечно-ободочные лимфатические узлы {nodi fymphatici meso-colici) и далее в брыжеечные лимфатические узлы {nodi fymphatici mesenterici).

• Основной отток лимфы от нисходящей и сигмовидной ободочных кишок происходит

Рис. 11-80. Нижняя брыжеечная вена. 1 — поперечная ободочная кишка, 2 — поджелудочная железа, 3 — анастомоз меж­ду средней и левой ободочными артериями, 4 — нижняя брыжеечная вена, 5 — брюшная аорта, 6 — нижняя брыжеечная артерия, 7 — сигмовидные артерии и вены, 8— левая общая подвздошная вена, 9— прямая кишка, 10— нижняя полая вена, 11 — брыжейка тонкой кишки, 12 — средние ободочные артерия и вена. (Из: Синельников РД. Атлас анатомии чело­века. — М., 1972. — Т. I.)

Топографическая анатомия живота •» 69

Рис. 11-81. Лимфоотток от толстой кишки. 1 — подвздошно-ободоч-ные лимфатичесжие узлы (nodi lymphatic/ /iteoco/fa), 2 — правые обо­дочные лимфатические узлы (nodi lymphatici colici dextri), 3 — брыже-ечноободочные лимфатичесжие узлы (nodi lymphatici mesocolia), 4 — брыжеечные лимфатические узлы (nodi lymphatici mesenterici), 5 — нижние брыжеечные лимфатические узлы (nodi lymphatici mesenterici inferiores), 6 — левые ободочные лимфатические узлы (nodi lymphatici colici sinistri), 7 — сигмовидные лимфатические узлы (nodi lymphatici stgmoidei). (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

через левые оболочные и сигмовидные лим­фатические узлы (nodi lymphatici colici sinistri etsigmoidei) в нижние брыжеечные узлы (nodi lymphatici mesenterici inferiores) и далее в груд­ной проток (ductus thoracicus).

♦ Лимфа от нисходящей ободочной кишки
может оттекать и в чревные узлы (nodi
lymphatici coeliaci) через лимфатические
сосуды по ходу нижней брыжеечной вены.

* Отток лимфы от нисходящей и сигмовид­
ной ободочных кишок может также про­
исходить в крестцовые и внутренние под­
вздошные лимфатические узлы (nodi
lymphatici sacrales et iliaci interni) по лим­
фатическим сосудам, параллельным вер­
хней прямокишечной артерии.

Иннервация толстой кишки Иннервируют слепую, восходящую и попе­речную ободочную кишки ветви блуждаю­щего нерва (и. vagus) (рис. 11-82),несущие

6 7 89 10 11 12 13 1415

 

Рис. 11-82. Иннервация кишечника. 1 — крестцовые сегменты спинного мозга, 2 — грудные и поясничные сегменты спинно­го мозга, 3 — спинномозговой узел, 4 — спинной мозг, 5 —продолговатый мозг, 6 — узлы симпатического ствола, 7 — блужда­ющий нерв, 8 — поясничные внутренностные нервы, 9 — большой внутренностный нерв, 10 — малый внутренностный нерв, 11 — низший внутренностный нерв, 12 — брюшная аорта, 13 — верхний брыжеечный узел, 14 — верхняя брыжеечная арте­рия и сплетение, 15 — нижняя брыжеечная артерия и сплетение, 16 — прямокишечное сплетение, 17 — половой нерв, 18 — межбрыжеечное сплетение, 19 — нижний брыжеечный узел, 20 — нижнее подчревное сплетение, 21 — крестцовые внутрен­ностные нервы, 22 — тазовые внутренностные нервы. (Из: Wetter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

70 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 11

предузловые парасимпатические и чувстви­тельные нервные волокна, и ветви верхнего брыжеечного сплетения {plexus mesentericus superior), формирующегося за счёт малых внутренностных нервов (ии. splanchnici minores), несущих предузловые симпатичес­кие и чувствительные нервные волокна от сегментов Th₁₀__u спинного мозга. Поэтому боль, возникающая в аппендиксе и слепой кишке, иррадиирует в пупочную область. • Иннервация нисходящей ободочной и сиг­мовидной кишок осуществляется тазовыми внутренностными нервами (ил. splanchnici pelvini), несущими предузловые парасимпа­тические нервные волокна, и поясничными внутренностными нервами (ли. splanchnici lumbalis), отходящими от сегментов L,_₂ спинного мозга и несущими предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна, принимающие участие в форми­ровании нижнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus inferior). Боль, возникаю­щая в нисходящей или сигмовидной обо­дочной кишке, иррадиирует в паховую об­ласть и на бедро.

Аномалии развития

Болезнь Хиршспрунга (часто переводят как Гиршпрунга) (врождённый мегаколон) — врождённое отсутствие интрамуральных узлов

в стенке различных сегментов прямой и сиг­мовидной кишок, приводящее к нарушению их иннервации.

• Пораженные участки кишки спазмированы, не способны сокращаться и обеспечивать эффективную перистальтику и дефекацию.

• Проксимально расположенная нормально иннервированная часть кишки перерастяну­та каловыми массами, имеет большой диа­метр. В результате интенсивной перисталь­тики развивается гипертрофия мышечной оболочки этого участка кишки.