Процесс медикализации смерти и проблемы жизнеподдерживающего лечения.

Проблема смерти как одна из фундаментальнейших проблем человеческого бытия находится в центре внимания философии с древнейших времен до наших дней. Это «вечная» философская проблема, так как она решает вопросы смысла жизни, ценности жизни и поэтому не имеет однозначных, пригодных на все времена решений.

Прекрасно понимая неизбежность смерти, люди, тем не менее, пытались осмыслить ее феномен с философской, биологической, религиозной и медицинской точки зрения.

Важно отметить, что с древности и почти до XX века от врача не требовалось находиться у постели больного до самой его смерти. Врач, убедившись, что пациент безнадежен, прекращал лечение и приглашался священник, который часто и констатировал смерть. Когда же государственные власти пытались узаконить медицинское освидетельствование смерти, они встречали активное сопротивление медиков. Медики в своем нежелании констатировать смерть часто ссылались на Гиппократа, учившего, что к тем, кто уже побежден болезнью, медицина не должна «протягивать своей руки», когда достаточно известно, что в данном случае она не может помочь. И во многих последующих документах, регламентировавших нормы врачебной этики и поведения врача, не ставился вопрос о том, что врач должен заниматься пациентом после того, как он убедился в невозможности победить смерть. Врачей, напротив, еще с древних времен учили распознавать знаки смерти – показатели не самой кончины, а ее приближения, не для того, чтобы констатировать смерть, а как раз для того, чтобы прекратить лечение. Это мотивировалось, как опасением повредить репутации, навлечь немилость родственников человека, которого не удалось спасти, так и тем, что попытки продлить жизнь безнадежного пациента неэтичны. Но примерно с середины XIX века ситуация начинает меняться. Постепенно медицинская профессия приобретает исключительное право, а затем и обязанность констатировать смерть. Этот процесс в культуре называют медикализацией смерти.

Другая сторона процесса медикализации смерти появилась позднее – это то, что местом, где человек расстается с жизнью, все чаще становится больница. Ныне, особенно в городах, люди и рождаются и умирают преимущественно в медицинских учреждениях. В результате многие люди, оказываясь дома рядом с умирающим родственником, просто не знают, как им себя вести и что следует делать.

Эта тенденция ведет также к тому, что в отличие от предшествующих времен медицинскому работнику все чаще приходится иметь дело со смертью и процессом умирания. Процесс умирания, часто довольно длительный, теперь контролируется медицинским персоналом и становится не просто естественным событием, а событием в определенной мере искусственным, обусловленным решениями, принимаемыми людьми. Медицина, вооруженная современными техническими возможностями и средствами, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимо больному продолжать существование сколь угодно долго.

Таким образом, в результате медикализации смерти в настоящее время врачи оказались непосредственно вовлечены в трагическую, сложную, наделенную глубочайшим смыслом область человеческого существования.

Современный научно-технический прогресс заставил медиков искать альтернативу кардио-респираторным критериям смерти, на которых покоились традиционные нормы медицинской деятельности. Важность поиска и определения новых критериев смерти очевидна, ведь с помощью современных биотехнических средств (например, аппаратов искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких), появилась возможность спасать людей, которые прежде были обречены.

Новый критерий смерти был выработан в Гарварде в 1968 году. Этот критерий основывается на необратимом прекращении деятельности мозга, а не сердца и легких как было ранее. Необходимость выработки нового критерия смерти была обусловлена с одной стороны тем, чтобы сделать возможным прекращение бессмысленного лечения, а с другой стороны, как медицинские, юридические и моральные основания забора органов для трансплантации.

Россия приняла критерии смерти мозга, предложенные ВОЗ, по которым смерть человека связывается с необратимым поражением мозга, как субстрата личности, определяющего его социальную сущность и телесное функционирование. Однако следует отметить, что дискуссии вокруг нового критерия смерти продолжаются в обществе и по сей день. Аргументы противников утверждения нового критерия смерти сводятся к следующему, во-первых, до сих пор и в обществе и среди специалистов нет единства по вопросу, что такое человек, что такое сознание, что такое личность. Следовательно, на основе этих понятий нельзя дать ни четкого определения, ни такого критерия смерти, который понимался бы всеми одинаково. Во-вторых, проблема обостряется тем обстоятельством, что нельзя исключить возможность ошибки при констатации смерти мозга.

Кроме того, что под влиянием прогресса в сфере медицинских технологий обществу приходится переосмысливать определение и критерий смерти, немало моральных проблем возникает в связи с тем, что эти технологии позволяют существенно продлевать жизнь человека. Но иногда существенное продление жизни человека с помощью современных медицинских средств, представляет собой не что иное, как весьма длительный, растянутый на годы процесс умирания. И здесь возникает естественный вопрос: до каких пределов следует врачам вести борьбу за жизнь пациента, если исход этой борьбы уже предопределен и в лучшем случае лишь может быть отсрочен? У этого вопроса на сегодняшний день нет единственного и очевидного для всех ответа.

Реанимация – это непосредственное свидетельство научно-технических достижений человека. Однако между человеком и техническим средством, им созданным, возникает достаточно жесткая взаимосвязь. Техника вне контроля этики «подчиняет» себе человека, диктуя свои условия сообразно требованиям своей работы. Знаменитый немецкий философ XX столетия М.Хайдеггер приводит такое сравнение: «Техническое, в самом широком смысле слова, есть ни что иное как план, созданный человеком, но который в конце концов вынуждает человека к действию, независимо от того, желает он того или уже нет».

Система здравоохранения, оснащенная реанимационной техникой, уже не способна отказаться от ее применения, в ряде случаев превращая своих пациентов в бесправные жертвы. Грань между поддержанием жизни и продлением умирания становится такой тонкой, что смерть оказывается длительным механизированным процессом, который технологически может продолжаться до 10 лет.

К этому следует добавить проблему отчуждения, которое испытывает человек, умирая в больнице, вдали от родных и близких, домашней обстановке, к тому же отгороженный от медперсонала мертвой стальной техникой. А это является реальностью для очень многих людей.

Говоря о коматозных больных, Б.Г.Юдин очень метко называет период между состоянием «определенно жив» и «определенно мертв» зоной неопределенности.

В этой зоне типичны такие суждения врачей: «Человек жив, но без сознания, необходимо дождаться его физической смерти от голода, инфекции, или, что одно и же, «человек мертв, но еще дышит, необходимо прекратить дыхание». В границах новых достижений медицины бьющееся сердце и дыхание не есть признаки жизни. Констатация «смерти мозга» определяет личностную смерть, в границах которой допустима «растительная» (на клеточном уровне) жизнь. Новые медицинские постулаты с большим трудом адаптируются общественным сознанием, для которого очень странным выглядит суждение: «Смерть зафиксирована, но человек еще дышит».

Еще одной проблемой, связанной с предыдущими вопросами, является проблема отказа от жизнеподдерживающего лечения. Применение тех или иных методов поддержания жизни, или отказ от него всегда зависит от морального выбора. Но этот выбор, осуществляется не врачом, а пациентом или его близкими. Правовые нормы, позволяющие пациенту или его близким отказаться от жизнеподдерживающего лечения, содержатся в законодательствах многих стран. Подобная статья существует и в законе РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Где говорится, что «гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения»; при этом гражданину или его законным представителям должны быть разъяснены последствия отказа, а сам отказ должен быть зафиксирован документально. Так как, согласно этому же закону, пациент имеет право получать информацию даже в случае неблагоприятного прогноза заболевания, то пациент или его законные представители вправе выбирать, - соглашаться ему на жизнеподдерживающее лечение или нет.

Обсуждение возможности и условий отказа от жизнеподдерживающего лечения подводит нас к наиболее острой и противоречивой проблеме биоэтики – к проблеме эвтаназии.