Что такое спондилез

Термин "спондилез" вряд ли можно признать удачным. Именно он внес ту путаницу в литературу о дистрофических поражениях позвоночника, которая существует с первых публикаций об этой патологии, когда она была названа деформирующим спондилитом. Затем, после установления невоспалительной природы патологии, термин был изменен на "спондилез" (спондил- + -оз). На первых этапах изучения этих поражений еще не было достаточно детализированных знаний об их патологической анатомии и патогенезе, поэтому изменениям и было дано общее название, которое сохраняется до настоящего времени. Именно в таком смысле употреблял этот термин и С. А. Рейнберг (1964), так же преподнесен он и в "Энциклопедическом словаре медицинских терминов" (1984), что с точки зрения лингвистики, безусловно, правильно. Однако Ch. G. Schmorl (1932), детально изучив все виды дистрофических поражений позвоночника, выделил хондроз, остеохондроз, спондилоартроз, а для одной из форм оставил название "спондилез", внеся тем самым свою лепту в существующую доныне путаницу.

В рентгенологической литературе этот термин применяют с 1932 г. в том значении, в каком употребляли Ch. G. Schmorl и Н. Junghanns. В отечественной литературе первую попытку представить раздельно остеохондроз и спондилез в понимании Ch. G. Schmorl сделал Д. Г. Рохлин (1940). Однако достаточной четкости в разделении этих состояний в его изложении не получилось. Даже подготовленному читателю трудно усвоить, чем же конкретно различаются эти состояния. Наиболее четко это разделение проведено Н. С. Косинской, которая вслед за Ch. G. Schmorl рассматривает образование остеофитов при спондилезе как костеобразовательную реакцию передней продольной связки на раздражение при травмах диска. Правда, несколькими строками ниже она почему-то вдруг пишет, что "...начинается спондилез с оссификации передней продольной связки у места прикрепления ее к телу позвонка". Мы уже отмечали, что сама связка не окостеневает, да и толщина остеофитов при спондилезе нередко во много раз превышает толщину передней продольной связки.

Что касается описания Н. С. Косинской места начального образования остеофитов, их формы, направления, нормальной или почти нормальной высоты диска, отсутствия динамики в течение многих лет, клинической бессимптомности этого состояния, то мы в этом полностью с нею согласны. Однако с ее представлениями об увеличении частоты развития этой патологии у лиц старше 40-50 лет, в том, что спондилез может быть не только ограниченным, но и распространенным и тотальным, что он является реакцией на дистрофические процессы в диске, что "...как любое дегенеративно-дистрофическое поражение, в том числе и спондилез, при условии продолжающейся нагрузки может прогрессировать", мы в настоящее время уже согласиться не можем, хотя несколько лет назад разделяли эти взгляды по большинству перечисленных позиций. Данные, полученные нами в последнее время при обследовании более 16 тыс. больных с дистрофическими поражениями позвоночника, заставили пересмотреть вопрос о распространенности спондилеза. Установлено, что классический локальный, ограниченный одним, максимум двумя сегментами спондилез своим течением резко отличается от "распространенного" и "тотального". На протяжении многих лет практически не отмечается никакой динамики, тогда как при распространенном процессе из года в год нарастает как массивность остеофитов, так и распространенность поражения: в процесс включаются все новые и новые сегменты. Это заставило нас отказаться 07 классификации распространенных подсвязочных костеобразований как спондилеза и отнести их к начальной фазе и промежуточным этапам течения фиксирующего гиперостоза (болезнь Форестье). Пересмотр позиции о разном течении локального и распространенного процесса повлек за собой резкое уменьшение частоты спондилеза и пересмотр наиболее поражаемого возраста. Частота диагностирования спондилеза уменьшилась до 2-5% от всех больных с дистрофическими поражениями позвоночника по сравнению с 64%, по данным Н. С. Косинской (1961), и выявляли мы эти изменения вовсе не у пожилых людей, а у лиц в возрасте 25-30 лет, иногда и старше, но возникли они, безусловно, гораздо раньше, что подтвердилось отсутствием динамики в течение 1-10 лет наблюдения. Это же отмечает Н. С. Косинская и в качестве иллюстрации приводит рентгенограммы, свидетельствующие об отсутствии динамики в течение 5 лет.

Учитывая изложенное выше, мы полагаем, что за основу наших представлений о спондилезе следует принять ту патоморфологическую картину и тот патогенез, которые были описаны Ch. G. Schmorl и Н. Junghanns (1932, 1957). Они считали, что причиной подсвязочного костеобразования является отрыв от тела позвонка передней продольной связки, вызванный чрезмерным выпячиванием диска при движениях позвоночника. На месте отрыва образуется небольшая гематома, а затем - специфичный для спондилеза костный остеофит, начинающийся на передней или боковой поверхности тела позвонка, на некотором расстоянии от лимбуса ближе к середине тела позвонка. Таким образом, он занимает место, где в норме должна находиться передняя продольная связка, что и дает повод многим исследователям называть этот остеофит обызвествлением передней продольной связки. Этот процесс подсвязочного костеобразования не имеет никакого отношения к дистрофическим изменениям межпозвонкового диска, потому-то и не меняется ни высота, ни функция диска в области обнаруженного спондилеза. Поскольку сама связка с ее камбиальным слоем сохраняется, то в принципе не исключена возможность дальнейшего роста и утолщения остеофита. Однако в этом случае связка оказывается отделенной этим же остеофитом от диска и, поскольку больше не травмируется, не продуцирует новой кости. На свободных же участках диск может и в дальнейшем травмировать связку, отслоить ее от смежного позвонка, если это не произошло при первой травме, тогда и там появляется подобный остеофит. По-видимому, наиболее частый механизм образования спондилезного остеофита - острая травма, отрыв связки от места ее прикрепления к телу позвонка.

В задних отделах таких костных разрастаний никогда не бывает, поскольку там не может произойти отрыва задней продольной связки, да она и не обладает костеобразовательной функцией. Если учесть, что отрыв связки от тела позвонка вряд ли может быть распространенным, то станет очевидным, что распространенным практически не может быть и спондилез. Чаще всего это локальный процесс, встречающийся в одном, максимум в двух сегментах. В тех случаях, когда диагностируют "распространенный" спондилез, в первую очередь следует подумать о начальной фазе распространенного фиксирующего гиперостоза (болезнь Форестье). Вообще, по нашим данным, спондилез - явление достаточно редкое, что полностью противоречит данным Н. С. Косинской (1961).

Нам приходилось видеть, как при переломе остеофита резко увеличивалось костеобразование и остеофит после заживления перелома становился значительно массивнее. Труднее объяснить происхождение редко наблюдаемых скобообразных костных фрагментов, ограничивающих передний или боковой участок диска и не связанных с телами позвонков. Возможно, при отрыве связки гематома образовалась именно на уровне диска, на этом участке связка оказалась наиболее раздраженной и начала продуцировать кость или, может быть, происходит повреждение ослабленных наружных участков фиброзного кольца при резких выпячиваниях диска, как это предположила Н. С. Косинская, и тогда посттравматическое асептическое воспаление является раздражителем и возбуждает костеобразовательную функцию передней продольной связки.

Мы не можем согласиться с мнением тех авторов, которые считают, что один отрыв связки без последующей перегрузки позвоночного столба не может привести к спондилезу. Поскольку диск при спондилезе не страдает, а образование остеофита связано с участками, не несущими никакой статической нагрузки, то перегрузка позвоночного столба не имеет никакого отношения к спондилезу.

Дифференцировать спондилез от других дистрофических поражений позвоночника имеет смысл только в том случае, если различаются их патоморфология и патогенез. Морфологические и патогенетические отличия несомненны, а вот является ли классический спондилез дистрофическим поражением - вопрос спорный. Возможно, это просто последствие острой травмы. Мы склонны считать, что это именно так. Для решения данного вопроса необходимы дальнейшие целенаправленные рентгенопатоморфологические исследования.

Публикуемые рентгенологами и патоморфологами данные о высокой частоте спондилеза объясняются отсутствием единства в понимании этой патологии. Нельзя не согласиться с Н. С.

Косинской в том, что спондилез, как и любой другой процесс, желательно оценить количественно. Однако, если пока нет способа провести эту оценку в точных цифрах, то шифровать приблизительную количественную оценку, выделяя стадии заболевания, нет смысла. Это ведет лишь к непониманию рентгенологических заключений другими специалистами. Гораздо проще и разумнее сделать эту оценку, описав распространенность процесса нормальным литературным языком, например: остеофит доходит до середины высоты диска или фиксирует передние участки тел смежных позвонков.

Поскольку спондилез выявляют в период, когда остеофиты уже сформированы, то клинически он никак не проявляется, хотя в широкой врачебной практике, как и 30 лет назад, ему придают чрезмерное клиническое значение. Здесь также нельзя не согласиться с Н. С. Косинской, которая считала: "...Переоценка клинического и экспертного значения спондилеза объясняется тем, что в течение длительного времени спондилез и остеохондроз не были выделены в качестве различных форм дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника и обозначались одним термином "спондилез". Она полагала Также, что часто обнаруживаемые неврологические расстройства типичны для остеохондроза. Если первое положение представляется нам абсолютно бесспорным, то второе требует комментария. Мы считаем, что тяжелые и даже нетяжелые неврологические расстройства вовсе не обязательны при остеохондрозе. У большинства людей среднего и пожилого возраста имеется остеохондроз, но они не страдают неврологическими расстройствами, да и в тех случаях, когда эти расстройства возникают, после лечения они ликвидируются. Если бы остеохондроз был фатально связан с неврологической патологией, то всякое лечение было бы бессмысленно, поскольку и после него основной морфологический субстрат остается без изменений. Просто остеохондроз - это такое патологическое состояние, которое при известных условиях может осложниться неврологическими расстройствами, а спондилез не может, за исключением случаев перелома остеофитов.

Таким образом, спондилез - это костеобразование под передней продольной связкой, в местах ее отрыва от передней или боковой поверхности тела позвонка. По мере нарастания оссификации под передней продольной связкой образуется костный вырост клювовидной формы, огибающий диск по направлению к соседнему позвонку. Высота межпозвонкового диска при спондилезе или нормальна, или несколько уменьшена, но уменьшение высоты диска со спондилезом не связано: оно предшествовало спондилезу или сопутствует ему.

Спондилез в его морфологически четко оформленном виде - состояние, формирующееся в молодом и среднем возрасте и являющееся, по-видимому, результатом острой травмы.

Локальностью поражения спондилез отличается от фиксирующего гиперостоза (болезнь Форестье) и болезни Бехтерева. От последней его отличают также большая массивность и плотность остеофитов и отсутствие распространенного остеопороза, а от остеохондроза - иная направленность и местоположение костных разрастаний.

П.Жарков

"Что такое спондилез" и другие статьи из раздела Остеохондроз у детей и взрослых