Диагностика болезней позвоночника

Ошибки при диагностике поражений костей и суставов далеко не редки. Большинство ошибок совершается вследствие неправильного анализа анамнестических, клинических, лабораторных и рентгенологических данных. В одних случаях некоторые из них переоценивают, в других - недооценивают. Между тем ни один из методов обследования больного не может считаться главным в том смысле, что всеми остальными можно пренебречь. Только использовав в совокупности данные всех методов исследования, можно воссоздать наиболее объективную картину развития заболевания и, тем самым, получить наиболее полное представление о нем. Кроме ошибок, совершаемых в результате неправильного анализа полученных данных, значительную долю составляют ошибки, являющиеся следствием недостоверности сведений, получаемых в процессе исследования. Наиболее частыми причинами рентгенодиагностических ошибок являются следующие.

1. Недостаточное знание нормальной рентгеноанатомической картины и вариантов развития скелета. В таких случаях, как правило, имеет место гипердиагностика, выявление патологических рентгенологических симптомов там, где их нет. Нормальные участки разреженной или уплотненной костной структуры, проекционные изображения различных отделов скелета часто принимают за патологические изменения. Так, нередко ошибочно диагностируют перелом тела позвонка и даже нескольких позвонков при обнаружении их клиновидной формы, являющейся очень часто встречающимся вариантом формирования позвонков в процессе их роста.

Недостаточное знание анатомических деталей исследуемых костей и суставов, неумение четко представить себе их пространственные взаимоотношения часто приводит к тому, что нарушается методика рентгенологического исследования, снимки производят при неправильных укладках. Оценка полученных при этом рентгенограмм крайне затрудняется, а нередко становится и вовсе невозможной.

Методические ошибки чаще всего совершаются при исследовании шейного, верхнегрудного и пояснично-крестцового отделав позвоночника. Так, часто заключение о состоянии межпозвонковых дисков дают на основании рентгенограммы шейного или верхнегрудного отдела позвоночника в прямой проекции. Однако на такой рентгенограмме из-за своеобразного пространственного расположения тел позвонков, как правило, не видны ни сами тела, ни межпозвонковые диски, и, для того чтобы получить их изображение в прямой проекции, снимок должен быть сделан с наклоном трубки от ног к головке примерно на 15-20°. Нередко даже незначительный наклон шейного отдела позвоночника в сторону приводит к непригодности получаемых рентгенограмм в боковой проекции, а попытки трактовать такие рентгенограммы - к неизбежным диагностическим ошибкам.

Детальное знание анатомии изучаемой области позволяет не только правильно истолковать проекционные искажения рентгенологической картины, но и широко применять специальные дополнительные укладки, дающие возможность избежать этих искажений.

2. Неправильное толкование имеющихся патологических изменений, без учета того, что различные факторы могут привести к сходным рентгенологическим изменениям и, наоборот, один и тот же фактор в разных условиях может дать множество вариантов рентгенологических изменений. Так, повторяющаяся чрезмерная функциональная перегрузка может привести к перестройке тел позвонков, образованию грыжевых выпячиваний дисков, изменению формы позвонков, уменьшению высоты межпозвонковых дисков. Такие изменения легко могут быть приняты за перелом, если не будут учтены анамнестические и клинические данные. Уменьшение высоты межпозвонкового диска является самым ранним симптомом туберкулезного спондилита и хондроза. Анализ анамнестических, клинических лабораторных данных должен определить, следует ли проводить дополнительный поиск деструктивного очага и изучение функции позвоночника.

Для точного определения природы выявленных патологических изменений необходимо отчетливо представлять себе патогенез каждого симптома, чего можно достигнуть только путем тщательного и целенаправленного сбора анамнеза или наблюдения за течением процесса.

3. Недооценка анамнеза, попытки проводить диагностику, основываясь только на одних рентгенологических данных. В правильно собранном анамнезе обязательно должно быть отражено начало заболевания, его развитие и течение, отмечены температурная реакция, характер болей, их интенсивность и связь с опорной и двигательной функцией позвоночника, время их появления и исчезновения в течение суток.

При сборе анамнеза нередко не придают значения сопутствующим заболеваниям, недооценивают имевшиеся в прошлом травмы костей, суставов, позвоночника. Особо следует подчеркнуть, что порой полностью игнорируют выяснение функциональных перегрузок костно-суставного аппарата, в то время как они являются основной причиной всех локальных дистрофических изменений позвоночника. Функциональные перегрузки чаще всего связаны с профессией больных, причем первые клинические проявления патологии могут возникнуть через много месяцев и даже лет после этих перегрузок. Начальные патологические изменения, которые возникли в ответ на функциональную перегрузку, могут быть слабо выраженными и пройти незамеченными даже для самого больного, особенно в молодом возрасте, и проявиться после новой перегрузки или во время инфекционного заболевания. В таких случаях особенно необходим тщательный патогенетический анализ всех симптомов заболевания. Врача должны интересовать функциональные нагрузки, которые могли вызвать анатомические изменения в опорно-двигательной системе больного. Сюда относятся профессия больного в течение многих лет, спортивные занятия, спорадические физические перегрузки, особенно непривычные, и т. п.

4. Недооценка рентгенологом клинических и лабораторных данных, переоценка одних клинических симптомов и недооценка других. Так, иногда даже опытные рентгенологи на основании одной рентгенологической картины устанавливают диагноз остеохондроза, в то время как клиническая картина и результаты лабораторных исследований свидетельствуют о воспалительном или опухолевом поражении позвоночника.

К сожалению, нередки ошибки и при определении клинических симптомов заболевания. Так, за воспалительную припухлость или абсцесс принимают гипертрофированную мышцу либо отложение жира. Основываясь на таких неточных клинических данных, рентгенолог, естественно, может дать неправильное заключение.

5. Нельзя обойти молчанием и некоторые объективные факторы, которые неизбежно ухудшают качество рентгенограмм и могут вести к диагностическим ошибкам. Так, после механических, термических, химических, электрических травм больные поступают на рентгенологическое обследование с повязками. Сухая повязка или повязка с каким-либо индифферентными для рентгеновских лучей эмульсиями или мазями практически не влияет на качество снимка. Если же мазь содержит соли тяжелых металлов, то могут возникнуть трудности при трактовке тонких деталей рентгенологической картины. В случае необходимости такой трактовки повязку следует удалить, а кожу очистить от остатков лекарственного вещества. Особые затруднения может вызвать гипсовая повязка. Если снять повязку невозможно или делать это нецелесообразно, то в некоторых случаях можно провести томографическое исследование. Наличие той или иной повязки, мешающей доброкачественному рентгенологическому исследованию, должно быть отмечено в протоколе при описании рентгенограмм.

Для лечения механических повреждений костей в настоящее время широко применяют различные металлические конструкции, как внутрикостные, так и внешние, нередко весьма массивные. В связи с этим при съемке с внешними металлическими конструкциями иногда следует отступать от стандартных проекций, выбирая такие, при которых тень металлических конструкций не будет проецироваться на изображение изучаемых костей. Особенно неблагоприятные условия для рентгенологического исследования создаются при комбинации металлических конструкций с гипсовой повязкой. В таких случаях особенно важно выбрать правильную проекцию для обычной рентгенографии или томографии.

До сих пор речь шла о причинах тех ошибок, которые могут возникнуть при наличии доброкачественных рентгенограмм. Поскольку при попытках анализировать технически плохо выполненные рентгенограммы диагностические ошибки становятся почти неизбежными, то мы считаем необходимым отметить некоторые причины низкого качества рентгеновских снимков.

Неумелое пользование аппаратурой, неправильные электрические условия съемки, недостаточное применение диафрагмирования не позволяют получить снимки нормальной плотности и достаточной контрастности и резкости, костная структура на таких снимках дифференцируется плохо, в результате чего вероятность обнаружения патологических изменений резко уменьшается.

Качество рентгенограмм в немалой степени зависит от правильности их фотообработки, поэтому необходимо придерживаться тех рецептов фотообрабатывающих растворов, которые рекомендует завод-изготовитель пленки, и вести проявление обязательно по времени, допуская коррективы лишь в строну увеличения продолжительности фотообработки. Это особенно важно учитывать при выработке условий съемки, помня о том, что правильно экспонированную рентгеновскую пленку перепроявить практически невозможно, по крайней мере, при увеличении времени проявления в 2 раза по сравнению с нормой, указанной заводом.

Нельзя признать высококачественными те рентгенограммы, которые удовлетворяют основным фотографическим требованиям, но произведены в неправильных, нестандартных укладках, не позволяющих составить четкое представление об анатомических особенностях исследуемого отдела скелета. Врач-рентгенолог, прежде чем приступить к описанию рентгенограмм, должен оценить их со всех точек зрения и четко представлять себе их недостатки, которые могут явиться причиной ошибочных суждений.

Таким образом, на первом этапе диагностики важно правильное, объективное выявление клинических и рентгенологических проявлений заболевания, получение лабораторных данных.

На следующем этапе необходимы их анализ, сопоставление и синтез. Выявленные признаки патологии не должны противоречить друг другу. При возникновении такого противоречия его обязательно нужно объяснить; если же сделать это не удается, то необходимо поставить под сомнение правильность толкования тех или иных симптомов и вновь провести их тщательный анализ, а нередко и повторить ряд исследований. Иногда установить правильный диагноз удается только после довольно продолжительного наблюдения за течением заболевания. Все это свидетельствует о том, что врач, проводящий оценку рентгенологических симптомов, должен в совершенстве владеть всеми необходимыми для этого знаниями. К сожалению, нередки случаи, когда подготовка врачей-рентгенологов ведется кустарными, доморощенными средствами. В результате этого такой специалист не имеет достаточной общей подготовки, четких представлений о методических установках и всех возможностях различных методик, совершенно не знает особенностей используемой аппаратуры, не знаком с фотографическими процессами. В связи с этим необходимо, чтобы врач, проводящий рентгенологические исследования костно-суставного аппарата, имел общую рентгенологическую подготовку.

Правильная диагностика заболеваний костей и суставов может быть обеспечена только при тесном деловом контакте рентгенолога и клинициста, причем рентгенолог должен свободно ориентироваться в вопросах клиники, а клиницист - владеть основами "чтения" рентгенограмм.

П.Жарков