Остеохондроз позвоночника

Термин "остеохондроз" означает дистрофическое поражение кости и хряща в любом месте организма, где имеются костная и хрящевая ткани.

Патогенез и соответственно патоморфологическая картина остеохондроза имеют специфические черты. Сам термин "остеохондроз", впервые использованный Ch. G. Schmorl для обозначения выявленных им изменений, свидетельствует о дистрофическом поражении кости (остео-) и хряща (хондро-). Процесс всегда начинается с хряща. Если нет дистрофического поражения хряща, то нет и остеохондроза. Дистрофические изменения хряща приводят к его атрофии, истончению, уменьшению буферных свойств и соответственно увеличению нагрузки на граничащую с ним кость. Ch. G. Schmorl выделил эту стадию патологического процесса, назвав его хондрозом. В результате этого кость оказывается перегруженной, на что она реагирует соответствующей функциональной перестройкой, направленной, во-первых, на укрепление самой кости - субхондральный остеосклероз; во-вторых, на уменьшение нагрузки на единицу опорной поверхности - краевые костные разрастания. Диск, потерявший при остеохондрозе упругость, уплощается и выпячивается за пределы тел позвонков гораздо больше, чем в норме. Вдоль этого выпяченного диска и образуются костные разрастания. Они могут формироваться во всех направлениях, в том числе назад и в стороны. Иными словами, костные разрастания при остеохондрозе характеризуются четко выраженной специфичностью, которая отражает столь же четкие особенности патогенеза. Зная эти особенности, несложно распознать их на рентгенограммах.

Многие исследователи рассматривают дисковое соединение двух позвонков как сустав или полусустав. Допустимость такого рассмотрения подтверждается при сравнении дистрофических процессов, которые происходят в суставе и в диске. Они по существу аналогичны. В суставе артроз также начинается с дистрофических изменений в суставном хряще, к которым затем присоединяются изменения в костях, образующих сустав, даже в случаях так называемого первичного костного артроза, когда предшествующие артрозу изменения костей лишь создают неблагоприятные условия для функционирования суставных хрящей и тем самым провоцируют более раннее их старение. В связи с этим артроз в ранней стадии может быть назван хондрозом, а при вовлечении в процесс костей - остеохондрозом.

Остеохондроз поражает все отделы позвоночника, но наиболее часто встречается в самых подвижных - шейном и поясничном, причем в каждом из них - в наиболее функционально нагруженных сегментах. Как уже отмечалось, остеохондрозу предшествует хондроз. Этим объясняются нередко встречаемые сочетания - остеохондроз в одном сегменте и хондроз в соседних, в которых процесс еще не дошел до стадии остеохондроза.

В шейном отделе позвоночника наиболее часто поражается сегмент CV-VI, за ним следуют сегменты CIV-V и СIII-IV, в которых подвижность наибольшая, а значит, возможны наибольшие перегрузки. Иногда остеохондроз в сегменте CV-VI резко выражен, функция этого диска снижена (гипомобильность), а в сегментах CIV-V или СIII-IV выявляются признаки хондроза, который нередко и обусловливает клиническую картину заболевания. В сегментах CVI-VII, CVII-TI и СII-III остеохондроз встречается редко, хотя мы наблюдали подобные поражения. О редкости этих локализаций остеохондроза, особенно в сегменте СII-III свидетельствует тот факт, что Н. С. Косинская (1961) вообще не наблюдала остеохондроз в этом сегменте.

В поясничном отделе позвоночника в подавляющем большинстве случаев дистрофический процесс в межпозвонковом диске начинается в сегменте LIV-V- Именно здесь чаще всего развивается хондроз в молодом и среднем возрасте. Естественно, что в этом сегменте раньше всего появляются и признаки остеохондроза. Как правило, в этом периоде уже можно определить уменьшение высоты диска LV-SI, а нередко и в сегменте LIII-IV. Однако, как мы уже отмечали в главе, посвященной хондрозу, точно оценить состояние диска LV-SI непросто, поскольку почти у 75% людей он в норме ниже предыдущих дисков. Вероятность оценки его малой высоты как признака хондроза возрастает при наличии выраженного остеохондроза в сегменте LIV-V, а также при точной топической диагностике неврологических симптомов. Однако полную уверенность в его дистрофическом поражении можно обрести только при появлении признаков остеохондроза в этом сегменте - краевых костных разрастаний и субхондрального остеосклероза, причем первый симптом более надежен при установлении диагноза.

Тот факт, что остеохондроз поражает наиболее функционально нагруженные сегменты, подтверждает проведенная в нашем отделе Г. С. Пуртовой количественная оценка подвижности поясничного отдела позвоночника, которая показала, что на долю сегментов LIV-V и LV-SI приходится 75% подвижности всего поясничного отдела. Кроме того, нижние поясничные диски подвергаются наиболее неравномерной нагрузке.

В грудном отделе позвоночника остеохондроз развивается нередко, даже в молодом возрасте (25-30 лет), особенно при увеличенном грудном кифозе. При рентгенологическом исследовании чаще всего выявляют поражение уже нескольких сегментов, причем выраженность краевых костных разрастаний в них примерно одинакова. Остеохондроз обычно локализуется на уровне ТIII-TVII, чаще встречается у женщин и нередко сочетается с локальным грудным сколиозом на этом же уровне, также наблюдающимся в основном у женщин.

Нижние грудные сегменты поражаются хондрозом, а затем и остеохондрозом, как правило, в тех случаях, когда по какой-либо причине снижается или выпадает функция поясничных сегментов и нижний грудной отдел компенсирует эту недостаточность поясничного отдела. В грудном отделе выпячиваний дисков кзади и их выпадений без тяжелой травмы практически не встречается, поэтому и краевые остеофиты появляются у передних и боковых отделов тел смежных позвонков, поверхности которых вследствие этого увеличиваются. Краевые разрастания отходят непосредственно от лимбуса и располагаются перпендикулярно продольной оси позвоночника вдоль выпяченного диска.

Особое клиническое значение имеют костные разрастания в заднем и заднебоковых направлениях. Они свидетельствуют о выпячивании диска в этих направлениях, причем диск всегда выстоит больше, чем остеохондрозные костные разрастания. Иногда именно задние разрастания появляются в первую очередь, чаще в нижних шейных и нижних поясничных сегментах, где из-за лордоза наибольшая нагрузка приходится именно на эти отделы, вследствие чего в них прежде всего происходит дистрофические изменения.

Задние остеофиты, как правило, видны на рентгенограммах в боковой проекции. Однако на основании такого снимка нельзя определить, направлены ли они только в сторону позвоночного канала или же и в сторону межпозвоночных отверстий, где при движениях позвоночника могут ущемлять корешки нервов и сосуды. Для выяснения этого вопроса приходится выполнять рентгенографию в косых проекциях, а в некоторых случаях и обычную томографию. Если существует обоснованное подозрение на наличие патологии определенного сегмента, то можно провести компьютерную томографию, которая позволит определить форму костных разрастаний по всей периферии тел позвонков. Однако использовать компьютерную томографию для обнаружения пораженного сегмента нерационально, поскольку такой поиск, на который затрачивают много времени, сил и средств яри большой лучевой нагрузке на больного, заканчивается, как правило, неудачей.

Именно при задних и заднебоковых остеофитах чаще возникают и длительнее сохраняются неврологические симптомы, поскольку всегда существует большая опасность травмирования тканей позвоночного канала или межпозвоночных отверстий при движениях позвоночника. Однако и в этих случаях полного соответствия между морфологической картиной и неврологическими расстройствами, как правило, не бывает. При ограничении подвижности в сегменте, особенно при его функциональном блоке, который нередко наступает именно при резчайшем остеохондрозе, возможность травмирования. окружающих тканей уменьшается. При гипермобильности, наоборот, могут возникнуть тяжелые неврологические расстройства даже при умеренной становой нагрузке, особенно при движениях с отягощением (подъем и перенос тяжестей).

Костные разрастания, образующиеся вначале на заднем, переднем или боковом участке сегмента, т. е. в месте наибольшей перегрузки диска, постепенно, по мере нарастания дистрофического процесса в диске, распространяются на все большие участки периферии тела позвонка и в конечном счете могут окружить тело позвонка со всех сторон.

В среднегрудном отделе в связи с физиологическим кифозом наибольшей нагрузке подвержены передние участки дисков и тел позвонков, поэтому именно на этих участках появляются первые костные краевые разрастания. Истончение межпозвонковых дисков приводит к некоторому увеличению грудного кифоза.

Как уже отмечалось выше, при хондрозе шейного и поясничного отделов позвоночника происходит уменьшение шейного и поясничного лордоза вплоть до выпрямления, а иногда и кифозирования позвоночника, особенно при остром болевом синдроме. После его стихания степень деформации уменьшается, но полного восстановления формы позвоночника не происходит. Кроме того, как показали наши исследования, даже в тех случаях, когда хондроз или остеохондроз не проявлялись клинически, изменения формы отмечались при поражениях всех отделов позвоночного столба. Таким образом, общая направленность изменения формы позвоночника при хондрозе и остеохондрозе - кифотическая.

Н. С. Косинская обратила внимание на то, что массивность костных остеофитов при остеохондрозе нередко бывает настолько велика, что они выходят за пределы лимбуса вверх и вниз, распространяясь далеко на передние и боковые поверхности тел позвонков. Она объяснила это тем, что выстоящие за пределы нормальных границ диски и продукты из распада проникают под переднюю продольную связку и отслаивают ее. Передняя же продольная связка, являясь надкостницей, реагирует на постоянные раздражения костеобразовательным процессом, за счет чего возникают новые костные напластования за пределами лимбуса. Сливаясь с ранее возникшими остеохондрозными разрастаниями, эти новые костные массы увеличивают их и придают им форму клина, основание которого сливается с телом позвонка. Мы согласны с такой трактовкой костеобразовательных процессов при резко выраженном остеохондрозе, считаем лишь необходимым добавить, что этот механизм дополнительного костеобразования полностью соответствует патогенезу спондилеза. Именно к таким случаям относятся, по-видимому, те, о которых Я. Ю. Попелянский (1966) писал, что установить точный рентгенологический диагноз было невозможно, так как обнаруженную картину можно было в равной мере отнести и к остеохондрозу, и к спондилезу.

Нарастание дистрофических процессов в диске может привести к его почти полному разрушению, отдельные его участки или даже весь остаток может секвестироваться, потеряв связь с телами позвонков, и даже выпасть в позвоночный канал, что приходилось видеть при оперативных вмешательствах. Полное разрушение диска может привести к тому, что смежные позвонки начинают контактировать непосредственно друг с другом, поверхности их при движениях трутся одна о другую и становятся все более ровными и гладкими. При таком состоянии контактных поверхностей ни фиброзного, ни тем более костного сращения позвонков никогда не бывает.

Хондроз и остеохондроз диска далеко не всегда поражает весь диск равномерно. На одном участке диска могут произойти значительные изменения, а на другом он сохраняется интактным. Такую картину можно видеть в среднегрудном и поясничном отделах, особенно при статических сколиозах и гиперлордозах, когда участки дисков на вогнутой стороне позвоночника подвергаются наибольшей перегрузке и разрушаются значительно быстрее, чем на выпуклой. Вслед за изменениями диска и костные разрастания, и субхондральный остеосклероз образуются лишь на вогнутой стороне. Остеосклеротическая перестройка костной структуры аналогична таковой в субхондральных зонах суставных концов костей при артрозе.

Остеосклероз и краевые костные разрастания являются показателем относительной функциональной несостоятельности данного костного образования, которое предназначено природой для функционирования в нормальных условиях - с полноценным межпозвонковым диском. Когда же функция диска выпала, то структура и форма позвонков оказались недостаточными, и природа отвечает на изменившиеся условия упрочением структуры путем утолщения костных балок и увеличения их количества, а также увеличением площади опоры, тем самым уменьшая нагрузку на единицу ее поверхности.

По мере сближения тел позвонков происходит уплощение краевого канта (лимбуса), который, перестраиваясь, оказывается в одной плоскости с замыкающей пластинкой. В то время как в зоне соприкосновения площадок их поверхности постоянно выравниваются, пришлифовываются, на других участках они становятся неровными, шероховатыми, с мелкими углублениями - так называемыми узелками Поммера. Все эти изменения особенно тщательно были изучены Н. С. Косинской как на рентгенограммах, так и на мацерированных препаратах позвоночника.

По мере уменьшения высоты пораженного диска тело вышележащего позвонка опускается на тело нижележащего. Это приводит к ряду изменений как в самом дисковом соединении, так и в других элементах сегмента. В шейном отделе тело вышележащего позвонка, опускаясь, как бы вклинивается между крючками тела нижележащего позвонка. При этом расстояние между крючком и телом уменьшается, находящийся здесь периферический участок диска истончается, по краю верхушки крючка тела позвонка появляются костные разрастания, вследствие чего они выглядят заостренными, причем между крючком и телом позвонка располагается истончившийся межпозвонковый диск. По мере дальнейшего сближения тел позвонков размеры костных остеофитов увеличиваются, остеофиты крючков начинают упираться в поперечный отросток вышележащего позвонка и отклоняются кнаружи, при этом в данных местах могут образоваться новые суставчики - неоартрозы. Именно в такой фазе остеохондроза описал эти суставы Н. Luschka (1858). В норме шейный отдел позвоночника никаких унковертебраль-ных суставов не имеет, поэтому не совсем грамотными выглядят описания этих изменений как артроза в унковертебральных суставах, приводимые в неврологической.литературе. В процессе увеличения крючков и формирования неоартроза в большей или меньшей степени деформируются межпозвонковые отверстия, а иногда и канал позвоночной артерии, что может проявиться соответствующей своеобразной клинической картиной.

В результате дистрофического изменения диска хрящ гиалиновых пластинок может заместиться фиброзной тканью, в которую из тела позвонка могут прорасти кровеносные сосуды. В таких условиях замещение диска фиброзной тканью может идти более быстрыми темпами и более полно. Результатом такого процесса может явиться полное замещение диска фиброзной тканью с формированием так называемого фиброзного блока тел позвонков, которое нередко происходит после воспалительных поражений позвоночника или травмирования межпозвонкового диска, особенно в детском возрасте. При таком течении процесса локальные боли проходят. Рентгенологическая картина вначале ничем не отличается от таковой при остеохондрозе. Однако при функциональном исследовании выявляется полная неподвижность этого сегмента, а затем в течение нескольких лет постепенно исчезает субхондральный остеосклероз вместе с замыкающими пластинками тел позвонков, которые теряют четкие очертания. В дальнейшем фиброзная ткань может заместиться костной и фиброзный блок преобразоваться в костный. Такой исход остеохондроза встречается редко, чаще наблюдается в среднегрудном отделе при старческом кифозе, когда образуется костный блок передних отделов тел нескольких позвонков.

По мере сближения тел позвонков увеличивается нагрузка на дугоотростчатые суставы, которые сформировались применительно к нормальной высоте диска и нормальной форме данного отдела позвоночника. Изменение формы позвоночника вызывает изменение соотношений суставных поверхностей, площадь их соприкосновения уменьшается, а абсолютная нагрузка увеличивается. Все это приводит к функциональной перегрузке дугоотростчатых суставов и как следствие - к постепенному развитию в них артроза. Перегрузки дугоотростчатых суставов могут быть особенно значительными в поясничном отделе, где высота дисков большая и сближение тел позвонков также велико. При этом верхний суставной отросток нижележащего позвонка начинает упираться в нижнюю поверхность ножки дуги вышележащего позвонка. В этом месте возникает неоартроз, сопровождающийся постепенным увеличением суставных отростков и нарастанием их деформации. В процессе формирования артроза и увеличения деформации может произойти значительная перестройка суставных отростков: меняется пространственное расположение суставных поверхностей, ось сустава отклоняется кпереди и не удерживаемый диском позвонок может сместиться кпереди, насколько ему позволяет длина связок. Это один из механизмов формирования спондилолистеза, при котором целость дуги позвонка не нарушена.

Другой механизм развития спондилолистеза - своеобразное строение дугоотростчатых суставов, при котором их суставные поверхности располагаются в сагиттальной или близкой к ней плоскости. При развитии хондроза, когда диск все больше теряет упругость, а вместе с ней и способность удерживать соседние позвонки в нормальном положении, вышележащий позвонок, не удерживаемый и дутоотростчатыми суставами, смещается кпереди, насколько позволяет ему длина связок. Вообще спондилолистез без дистрофического изменения межпозвонкового диска невозможен. Вначале - в период хондроза - наблюдается смещение позвонка без признаков остеохондроза, а затем появляются и костные разрастания, и субхондральный остеосклероз. При этом костные разрастания образуются только на том участке позвонка, который перегружен со стороны соседнего позвонка, т. е. в вышележащем соскользнувшем позвонке остеохондрозные костные разрастания могут быть только сзади и по сторонам, а в нижележащем - только спереди и соответственно по сторонам. Если же костные разрастания имеются по переднему краю вышележащего позвонка или по заднему краю нижележащего, то это означает, что остеохондроз развился до наступления спондилолистеза.

В основе не только классического поясничного спондилолистеза, но и всех смещений позвонков лежат дистрофические изменения диска. Даже при наличии спондилолиза, если его рассматривать как аномалию развития, спондилолистез может произойти только при условии механической несостоятельности межпозвонкового диска, обусловленной хондрозом.

Степень смещения позвонков при хондрозе и остеохондрозе обычно умеренная, за исключением тяжелых форм поясничного спондилолистеза. Однако все же при этом деформируются межпозвонковые отверстия, которые уже могут быть уменьшены вследствие образования остеохондрозных костных разрастаний. В результате этого создаются стесненные условия для корешков нервов и сосудов, проходящих через межпозвонковые отверстия. При движениях позвоночника могут травмироваться корешки нервов, сосуды, оболочки спинного мозга, связки, что приводит к неврологическим расстройствам, а развившийся в ответ на эту травму отек может способствовать их длительному течению. Постоянное натяжение богато иннервированных связок само по себе может вызывать постоянные тупые, ноющие боли.

Иногда при смещениях нескольких позвонков, особенно при их комбинации в сагиттальной и во фронтальной плоскостях, а также ротационных, возникает повышенная опасность повреждения нервных или сосудистых образований. Однако при выраженном остеохондрозе это бывает редко. Как правило, по мере нарастания деформаций выраженность неврологических симптомов уменьшается. Возможно, это объясняется постепенным фиброзированием диска, подтягиванием его выступающих участков и стабилизацией пораженного сегмента, вплоть до полной неподвижности и образования функционального блока. Играет роль, по-видимому, и адаптация окружающих сегмент тканей к новым анатомическим условиям. Если же вновь появляются неврологические расстройства, то чаще они обусловлены вовлечением в патологический процесс соседнего сегмента, в котором развивается хондроз. Выяснить это позволяет сопоставление точного топического неврологического диагноза с результатами рентгенологического исследования, включая функциональное, а в случае необходимости компьютерную томографию.

Таким образом, спондилолистез, как и другие виды нетравматических смещений позвонков, является одним из признаков дистрофического поражения межпозвонкового диска.

Подводя итог, можно отметить, что признаками остеохондроза позвоночного сегмента, отличающими его от предшествующего хондроза, являются:

1. краевые специфические костные разрастания, в том числе "унковертебральный артроз". Специфичность костных разрастаний заключается в том, что они располагаются перпендикулярно продольной оси позвоночника, вдоль выпяченного межпозвонкового диска;

2. уменьшенная высота межпозвонкового диска;

3. субхондральный остеосклероз, выраженный не всегда отчетливо, выявить который можно только на рентгенограммах очень хорошего качества или на томограммах с отчетливым изображением структуры позвонков;

4. сохранение четких непрерывных контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений.

Кроме того, при остеохондрозе могут быть почти все или даже все признаки хондроза:

1. скошенная форма передних отделов тел позвонков;

2. смещения позвонков (передние, задние, боковые), выявленные при съемке в вертикальном положении;

3. нестабильное смещение позвонков, выявленное при функциональном исследовании;

4. гипермобильность (или гипомобильность) в измененных сегментах, выявленная при функциональном исследовании;

5. локальное нарушение формы позвоночного столба на уровне измененного диска.

Для диагностики остеохондроза достаточно обязательных четырех его признаков..

П.Жарков