Основные этические подходы в биоэтике: принципализм, утилитаризм, консеквенциализм, этика заботы, этика добродетели.

 

Согласно теории добродетели, именно характер человека, прежде всего, важен с точки зрения морали, и тот, кто демонстрирует такие добродетели, как доброта, великодушие, уважение к другим, честность и сочувствие, может служить образцом морального поведения. Требуется выработать такую концепцию добродетельной практики, в которой не предполагается, будто доктор или медсестра могут диктовать другим людям, что должно произойти.

Несомненно, мнения опытного работника здравоохранения обладают существенным весом, так как основаны на научном знании и долгом знакомстве с медицинскими проблемами. Такой опыт нельзя переоценить при взвешивании всех «за» и «против» и определении вероятного исхода данной ситуации. Можно предположить более умеренную позицию профессионального клинициста по поводу того, что должно произойти, заметив: хороший клиницист — это тот, кто всегда прислушается к пациенту и попытается сделать то, что будет наилучшим образом отвечать интересам пациента, даже если их ценности различаются. Но такие суждения чреваты ошибками, поэтому следует искать менее субъективные основания для действий. Вместе с тем необходимо понимать, что душой и сердцем хорошего клинического суждения являются такие добродетели, как забота о других людях, осознание их затруднений, способность ясно и четко изъясняться с человеком, находящимся в состоянии сильного стресса.

Профессиональная этика. Клятва Гиппократа, в которой, несмотря на несколько устаревшую риторику, сформулированы довольно жесткие требования к практике здравоохранения, может помочь поисках оснований для медицинской этики. В реальной истории ее давали доктора, но она же легла в основу кодексов профессионального поведения других работников здравоохранения. Поэтому мы можем утверждать, что в этике здравоохранения содержится этос Гиппократа.

Видимо, клятва Гиппократа прежде всего ставила задачей отделить тех людей, которые были готовы подчиняться дисциплине и медицинским стандартам. Хотя со времен Гиппократа многое изменилось, тем не менее клятва напоминает нам, что непреложное условие этического анализа любой проблемы в медицине – выяснение того, действовали ли данные лица в соответствии с адекватными стандартами практики здравоохранения. Если это было не так, то они были неправы изначально. К их числу можно отнести тех, кто не пошел вовремя осматривать своего пациента, кто занимается лечением, находясь в нездоровом состоянии, кто в своих профессиональных действиях не проявляет должной заботы и внимания. В современном здравоохранении действуют как клинические, так и научные стандарты.

Второе положение клятвы Гиппократа – обязанность действовать в наилучших интересах пациентов, или во благо им, или же воздерживаться от причинения им «всякого вреда и несправедливости». Врач всегда обязан обсуждать с пациентом и уважать его видение проблемы, так же, как капитан корабля всегда обсуждает серьезные решения с его владельцем.

Консеквенциализм – этическая теория, согласно которой лишь последствия своего поведения могут служить подлинной основой для какой-либо нравственной оценки данного поведения. Моральная позиция консеквенциалистов выражается в виде афоризма «цель оправдывает средства».

Утилитаризм – концепция, наиболее известное определение которой основано на убеждении, что «наилучшим действием является то, которое приносит наибольшее счастье наибольшему числу людей». Термин введен Д. С.Миллем в сочинении «Утилитаризм» (1861).

И. Бентам также считал, что в основе всякой деятельности лежит начало пользы, интереса, стремления к счастью. Мораль должна быть основана на том же принципе пользы, но не личной, а служащей общему благу.

Утилитарный подход базируется на той посылке, что будет правильным приносить наибольшее благо наибольшему числу людей, поэтому он фокусируется не на наших действиях и их согласованности с нашим пониманием долга, а на последствиях этих действий. Эта система утверждает обязательство делать все возможное для увеличения счастья и уменьшения страданий, чтобы в конечном счете обеспечить благо для каждого. Это подходящая цель для большинства работников здравоохранения, поскольку они считают, что их профессия приумножает благо для человечества в том, что касается здоровья.

Терминологический лейбл «принципализм» принадлежит американским исследователям Д. Клоузеру и Б. Герту.

Первоначальный импульс принципалистский подход получил в Бельмонтском докладе Национальной комиссии США (1978), где были выделены три основных принципа проведения клинических испытаний: уважение пациента, благодеяние и справедливость.

Базовые этические принципы. Выражение «базовые этические принципы» относится к общим суждениям, которые служат фундаментальным обоснованием многих частных этических предписаний и оценок действий человека. Три основных принципа из тех, которые повсеместно приняты в нашей культурной традиции, частично относятся к этике исследования с участием человека: принципы уважения личности, благодеяния и справедливости.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3

 

Основные модели взаимоотношений врача и пациента. Модели врачевания по Р. Витчу. Биологический и биографический планы заболевания

 

Для описания различных типов взаимоотношения между медицинскими работниками и пациентами американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели:

1. инженерную,

2. пасторскую (патерналистскую),

3. коллегиальную и

4. контрактную (договорную).

С точки зрения Витча, эти модели неравноценны по своему моральному значению и представляют собой иерархию от наименее морально обоснованной инже­нерной модели к наиболее обоснованной – контрактной.

В рамках так называемой «инженерной модели» врач относится к пациенту как к «безличностному механизму». Задача врачевания интерпретируется как исправление «поломки» механизма, обусловленной действием внешних или внутренних факторов.

Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется как техническая процедура. Предполагается, что это знание ценностно нейтрально, а поэтому выбор лечебного воздействия не зависит от личностных предпочтений и интересов врача. Благо пациента (состояние здоровья) также уясняется через совокупность объективных признаков: биохимических показателей, значений артериального давления, газообмена, данных рентгенографии и т.п.

В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку или священника к прихожанину. Собственно, и в последнем случае священник традиционно именуется отцом или батюшкой, а прихожанин – сыном или дочерью.

Гораздо большие возможности для реализации ценностей автономной личности создает коллегиальная модель отношений между медицинским работником и пациентом. Больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом.

Чем привлекательна контрактная модель в качестве образцовой структуры взаимоотношений между медиками и пациентами? По мнению Р. Витча, именно эта модель в наибольшей степени защищает моральные ценности автономной личности. В рамках контрактной модели «...индивидуумы и группы взаимодействуют между собой таким образом, что каждая из сторон несет определенные обязательства и каждая достигает некоторых выгод... Основные моральные принципы свободы, сохранения достоинства, правдивости, верности принятым обязательствам и справедливости существенно важны для реализации контрактных отношений».

Контрактная форма отношений позволяет избежать тех пагубных для свободы пациента недостатков, которые присущи инженерной и патерналистской моделям.

Традиционно выделяют пять вариантов отношения врач-пациент: патернализм, коллегиальность, техницизм, контрактность и договорной вариант.

Для патернализма характерно отеческое, покровительственное, заботливое отношение. Врач – непререкаемый авторитет, берущий на себя решение всех проблем пациента. Мнение больного обычно не спрашивают. Этот вариант наиболее распространен на практике.

При коллегиальных отношениях врач и пациент – уважающие друг друга ответственные сотрудники, объединенные общей целью. Взаимопонимание поддерживается в диалоге, средства достижения цели согласовываются. Нынешнее российское законодательство в сфере здравоохранения ориентировано на развитие коллегиальных отношений врача и пациента.

Техницизм, которым страдают многие современные врачи, своеобразно проявляются в отношениях с пациентами. Врач предпочитает иметь дело с десятком анализов, данными инструментальных обследований, а не с больным непосредственно. Поставив диагноз, он начинает лечить болезнь, четко следуя известной технологии. Такие «мелочи», как личность страждущего, его переживания, уход за ним, доктора интересуют мало.

Контрактность в отношениях врача и пациента – наивная попытка сделать общение предельно простым, деловым, как на рынке. Заключается контракт на четких условиях: врач продает определенную услугу, пациент – покупает, оплачивает. В медицинской практике этот вариант в чистом виде почти не встречается.

Договор предоставляет возможность частично исправить бесчеловечность контрактного варианта отношений. Договорные отношения считаются более основательными и длительными, могут включать широкие моральные обязательства и действовать независимо от контракта. Врач, например, не может отказать больному в помощи при экстренных обстоятельствах.

Любое заболевание человека может быть описано как минимум двумя относительно независимыми способами:

Во-первых, с медицинской точки зрения оно предстает как очевидный факт биологии – специфическое сочетание биологических параметров организма человека. Этот план заболевания является предметом профессионального медицинского изучения.

Во-вторых, то же самое заболевание с точки зрения пациента выступает как факт его биографии. Причем такой факт, который может иметь множество самых различных значений для данной конкретной личности в конкретных условиях. Заболевание может вызывать физические и психические страдания пациента. Боль – самый распространенный симптом заболеваний – имеет сложную психофизиологическую природу, что затрудняет ее объективную регистрацию и оценку. Заболевание может нарушать жизненные планы, затруднять или отсрочивать их реализацию. Оно даже нередко перестраивает отношение к миру и другим людям.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 4