Анамнез жизни

(anamnesis vitae)

 

Родился в срок, рос и развивался соответственно возрасту и полу.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Место работы: пенсионер.

Профессиональных вредностей нет.

Питание:

Питание не регулярное, избыточное, разнообразное, без соблюдения режима.

Вредные привычки:

Спиртные напитки употребляет редко, 3-4 раза в год, не курит в течении 38 лет.

Перенесенные заболевания:

Из перенесенных ранее заболеваний отмечает простудные (ОРВИ, грипп), язвенную болезнь 12 п. к., ИМ (1991г.), хронический пиелонефрит. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Травм не было. Гемотрансфузии в 1991 г. без осложнений.

В 1987 году была выполнена операция, мастотомия с лева, в 1991г. Ампутация левой нижней конечности, 7.11.06 КЭАЭ слева.

Аллергологический анамнез: витамин С

Побочное действие лекарственных средств отрицает.

Наследственность не отягощена.

 

Объективное исследование

(status praesens communis)

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, адекватен, поведение спокойное. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Лимфатические узлы доступны пальпации не увеличены, безболезненны.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип.

Рост 177 см, вес 80 кг. Температура тела 36,6⁰.

Выражение лица спокойное.

Рубцы: послеоперационный рубец бледного цвета, безболезненный.

Тургор кожи сохранён, оволосение по мужскому типу. Ногти на нижних конечностях утолщены и деформированы.

Видимые слизистые: бледно-розового цвета, чистые, обычной влажности.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, по мужскому типу, при пальпации безболезненна. Отеков нет.

Лимфатические узлы: не пальпируются, безболезненны.

Мышцы: развиты соответственно полу и возрасту, тонус сохранен, при пальпации безболезненны. Скелет без деформаций.

Суставы: обычной конфигурации, движения в них совершаются в полном объеме, не сопровождаясь хрустом и болевыми ощущениями. Пальпация суставов безболезненна.

 

Органы дыхания. Нос без изменений, дыхание через нос свободное. Выделение из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Гортань без деформаций. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.

Осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостенической формы, симметрична, без деформаций, над- и подключичные ямки выражены слабо. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Тип дыхания брюшной, дыхание везикулярное, ритмичное, с частотой 16 в минуту. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Ритм дыхания правильный. Эпигастральный угол прямой.

Пальпация: болезненность ребер, межреберных промежутков, мышц грудной клетки, грудины при пальпации не отмечается. Грудная клетка во всех участках резистентная. Голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: по передним боковым поверхностям, сзади в верхних отделах, в межлопаточном пространстве выявляется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

 

Топографическая перкуссия легких.

Правое легкое левое легкое

Верхняя граница легких

высота стояния верхушек спереди на 3см на 3,2см над над ключицей

высота стояния верхушек сзади по уровню остистого отростка VII шейного позвонка

Нижняя граница легких

окологрудинная линия V межреберье ---

среднеключичная VI ребро ---

переднеаксиллярная VII ребро VII ребро

среднеаксиллярная VIII ребро VIII ребро

заднеаксиллярная IX ребро IX ребро

лопаточная X ребро X ребро

околопозвоночная ост.отр.Th XI ост.отр.Th XI

 

Дыхательная экскурсия нижнего легочного края

 

по среднеключичиной 4 см ---

по среднеаксилярной 6 см 6см

по скапулярной 4см 4см