Anamnesis vitae.

7 апреля 2001г.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли в области рубца, головные боли, тошноту. Сознание ясное, положение лежа в постели. Температура тела 37.6 градусов по Цельсию. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений=84 в минуту. Кожные покровы влажные. Дыхание поверхностное свободное, частота дыхательных движений 23 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, тоны сердца без изменений. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Края шва гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненны.

8 апреля 2001г.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли в области рубца. Сознание ясное, положение лежа в постели. Температура тела 37.2 градусов по Цельсию. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений=80 в минуту. Кожные покровы влажные. Дыхание поверхностное, свободное частота дыхательных движений 23 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, тоны сердца без изменений. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Края шва гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненны.

 

Жалобы.

На момент курации жалоб не предъявляет.

 

 

Anamnesis morbi.

С 18.10.2001 появилось чувство тяжести в эпигастральной области после еды, отрыжка пищей, рвота приносящая облегчение, нарастало ощущение слабости и головокружение. Одновременно появились ноющие боли в области эпигастрии преимущественно вечером и ночью. В течение 2 недель похудел на 10 кг. Самостоятельно не лечился, к врачу не обращался. Пытался употреблять пищу в жидком виде, однако чувство тяжести и рвота сохранялись.

1.10.2001 в 7 часов утра в рвоте появились примеси крови. Больной вызвал скорую помощь и с подозрением на обострение язвы 12 перстной кишки, Bl. ventriculi? был доставлен в 31 ГКБ.

С 1992 года у больного впервые выявлена язвенная болезнь 12 перстной кишки. В последующем времени отмечал периодические боли в области эпигастрии, к врачам не обращался, проводил самостоятельно курсы лечения (альмагель, викалин) в осенне-весенний период.

С момента поступления в стационар был обследован в приемном отделении (состояние средней тяжести), проведено зондирование желудка (по зонду выделилось промывные воды, остатки пищи, слизь, «кофейной гущи» нет) и с предварительным диагнозом Bl.ventriculi был госпитализирован в хирургическое отделение.

С диагностической целью 2.10.2001 произведена гастроскопия на которой было выявлено – язвенная болезнь 12 перстной кишки, грубая рубцово-язвенная деформация пилородуоденальной зоны с явлениями стенозирования. С целью энтерального питания был установлен зонд. Было назначено противоязвенное лечение (ранитидин, трихопол, викалин, тетрациклин, церукал), инфузионная терапия и питание через зонд в объеме 2800 мл. На фоне проводимого лечения состояние несколько улучшилось. В настоящее время решается вопрос об оперативном лечении.

В процессе обследования 2.10.2001 при рентгенологическом исследовании грудной клетки выявлен спонтанный тотальный правосторонний пневмоторакс. 3.10.2001 с лечебной целью плевральная полость дренирована и установлена система для активной аспирации. В последующем проводился ежедневный рентгенологический контроль – отмечалась положительная динамика. На рентгенограмме от 6.10.2001 – легкие полностью расправлены, без дополнительных теней, синусы свободны. Купола диафрагмы и срединная тень без особенностей.

 

 

Anamnesis vitae.

Больной родился и жил постоянно в Москве. Рос и развивался нормально.

Работал служащим в офисе, условия труда нормальные, график и режим питания не нормированы.

Вредные привычки: курит давно, 1 пачка на 2-3 дня, алкоголь не употребляет в течение 3 лет, до этого употреблял (со слов больного) до бутылки водки в день. Наркоманию отрицает.

Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, аппендэктомия в 1972 году, язвенная болезнь 12 перстной кишки в1992 году, огнестрельное ранение в 1994 году – произведена лапароскопия и правосторонняя нефрэктомия.

Аллергию отрицает.

Наследственность – мать страдала язвенной болезнью 12 перстной кишки.