Клиническая динамика

Клинико-динамическое изучение позволило устано­вить определенную последовательность, этапность форми­рования истерической невротической картины, в связи с чем мы выделяем следующие стадии: преневротическую, выраженного невроза, невротического развития. Первые две стадии прослежены у всех 152 больных, третья — у 23. В табл. 9 отражено распределение отдельных признаков, встречавшихся в клинике невроза1.

Таблица 9

Распределение клинических признаков по стадиям невроза (в процентах)

Признак	Стадия
Пренев- ротиче-ская	Выражен- ного нев­роза	невроти­ческого развития
Преморбидная акцентуация ис­терических черт	66,4	66,4	100,0
Припадки, гиперкинезы, дрожь, блефароспазм	46,4	64,5	26,0
Параличи, парезы, астазия-абазия	17,1	20,4	21,7
Расстройства функции органов чувств и речи	26,3	34,2	34,8
Вазомоторные и вегетативные реакции	68,4	89,5	91,3
Астеническое состояние	51,3	68,4	82,6
Псевдосоматические, ипохонд­рические расстройства	27,6	50,0	78,3
Визуализация представлений, галлюцинации	45,4	53,3	52,2
Наклонность к фантазированию	67,8	83,2	86,9
Обсессивно-фобические состоя­ния	23,7	52,0	78,3
Сверхценные идеи	2,0	7,9	60,9
Ограничение контактов, «уход в болезнь»	13,8	30,3	91,3
Эмоциональная лабильность	73,7	100,0	86,9
Депрессивные состояния, суи­цидальные тенденции	34,2	53,9	69,9
Сексуальные дисфункции и дру­гие расстройства влечений	25,6	65,8	82,6

Первая, начальная, преневротическая, стадия отража­ла постепенный переход от состояния психического здо­ровья к болезни. При малой дифференцированности кли­нических проявлений с этой стадией коррелировали сле­дующие клинические признаки: четкая связь ухудшения состояния с патогенной ситуацией, меньшая степень ограничения социальных контактов и «ухода в болезнь», малая выраженность патохарактерологических черт истерического круга. Аффективные реакции приобретали необычайную динамичность, вызываясь зачастую мелки­ми ситуационными погрешностями. Истерические симпто­мы выступали то изолированно, в виде моносимптомов, то (большей частью) в калейдоскопическом переплете­нии с массивными вегетососудистыми, сенсомоторными и двигательными нарушениями.

Многообразные эмоциональные сдвиги протекали в виде бурных аффективно-двигательных реакций, сопро­вождавшихся громкими рыданиями, причитанием, заламыванием рук, демонстративными протестами, истерика­ми с наигранной театральностью, стремлением привлечь внимание. Несмотря на яркую выразительность и утрированность чувств, они не приобретали глубокого содержа­ния и постоянства. Это согласуется с замечанием Н. Пет-риловича (1966) о том, что в случаях с достаточной воз­можностью отреагирования невротическая симптоматика проявляется в основном «выразительными» картинами. Депрессивные реакции отличались чрезвычайной ярко­стью, насыщенностью аффекта, богатой экспрессией со слезливостью, живой мимикой и пантомимикой, склонно­стью к драматизации событий, взрывообразным проявле­ниям отчаяния и безысходности, сопровождавшимися де­монстративными суицидальными высказываниями и по­пытками.

Переход во вторую стадию — выраженного невроза — осуществлялся в условиях сохранявшего силу и значи­мость психогенного воздействия. Длительность переход­ного периода коррелировала, как правило, g вариантом дебюта невротического состояния: при остром варианте она продолжалась от нескольких дней до нескольких не­дель, при подостром и затяжном — до 6—12 мес.

В данной стадии наступала относительная стабили­зация невротической симптоматики, кристаллизация ве­дущего клинического синдрома, связанная с выбором наи­более соответствовавшей ситуации и особенностям лич­ности линии поведения, которая распространялась на многие жизненные события. Среди выделенных нами клинических признаков достоверно чаще, чем в первой и третьей стадиях, встречались истерические припадки, гиперкинезы, истерическая дрожь, расстройства чувстви­тельности, нарушения функции органов чувств, речи, вы­раженные колебания настроения. В сопоставлении с пре-невротической стадией отмечено преобладание вазомотор­ных и вегетативных реакций, астенического состояния, псевдосоматических и сенестопатически-ипохондрических расстройств, повышение наклонности к визуализации представлений, фантазированию, а также возрастание обсессивно-фобических, депрессивных картин и сексуальной дисфункции. Характерно снижение критики к своему состоянию, «уход в болезнь», утяжеление степени социальной дезадаптации.

Во второй стадии наиболее часто представлены сле­дующие симптомы и состояния.

1. Истерические припадки, которые наблюдались у 44 больных (9 — в детском и подростковом, 23 —зрелом, 12— позднем возрасте). Они имели четкую психогенную обусловленность, развиваясь по механизмам подражания «моделям» поведения лиц из ближайшего окружения» Наиболее часто встречались смешанные, полиморфные судорожные разряды: сокращения мышц лица, брюшной стенки, приступы удушья, посинения кожных покровов; у 8 больных наблюдались фазные судорожные при­падки.

Среди других двигательных расстройств встречались (54 больных) гиперкинезы в виде истерической кривошеи, каптокормии, мигания, тиков, блефароспазма. У 31 больного имели место разнообразные параличи, парезы, контрактуры, астазия-абазия. Их клиническая картина в целом соответствовала имеющимся описаниям. Больные истерией своеобразно относились к имевшимся функцио­нальным неврологическим расстройствам: говорили о них вскользь, как бы игнорируя их существование. Следует отметить, что большинство больных с подобными нару­шениями имели низкий уровень образования и некоторую интеллектуальную примитивность. В целом двигательные нарушения оказывались весьма податливыми психотера­певтическому влиянию, устраняясь после нескольких се­ансов гипнотерапии.

2. Истерические расстройства чувствительности на­блюдались у 42 больных, причем у 7 из них гипестезии и анестезии имели весьма редкую локализацию (половина языка, задняя поверхность пищевода, подлопаточная об­ласть). У 12 больных отмечался довольно редкий синд­ром болевых ощущений, затрагивающих область языка (глоссалгия); течение его было длительным, нередко ре­цидивирующим с обострением в период инволюции; на протяжении ряда лет они безуспешно лечились у стома­тологов, дерматологов и лишь при тщательном анамнестическом обследовании выяснялась психогенная природа страдания. В 7 наблюдениях имела место психогенная масталгия. Психогенная головная боль (у 15 больных) носила разлитой характер и была тесно связана с кон­фликтной ситуацией и эмоциональными переживаниями; у 2 больных встречались боли типа «истерического гвоз­дя». Трудности дифференциальной диагностики представ­ляли боли, имитировавшие соматические заболевания (псевдостенокардия, псевдоишиас, псевдоаппендицит и пр.). Характерна сменяемость предъявлявшихся жалоб, их непоследовательность, противоречивость; при попыт­ках более углубленного обследования и уточнения анам­неза у близких, направления в лабораторию эти больные проявляли недовольство, упрекали в недоверии, нечутко­сти, заявляли, что никогда не поправятся,

3. Расстройства функции органов чувств и речи наб­людались у 52 больных, причем в 27 случаях имели ме­сто нарушения зрения (скотомы, концентрическое суже­ние полей зрения, амавроз) и в 25 — речевые расстройст­ва (мутизм, сурдомутизм, афония, заикание, афазия). Возникали невротические симптомы большей частью ост­ро, вслед за психической травмой и предшествовавшей соматогенной астенизацией, локализуясь «в месте наи­меньшего сопротивления» (перенесенная в прошлом ан­гина, трахеит, конъюнктивит и т.д.). Истерическая симп­томатика представляла собой реакцию ослабленной нервной системы в ответ на микросоциальные трудности (механизм условной приятности и желательности симп­тома), устраняясь в ходе направленной патогенетической психотерапии. Лишь у 3 больных (с чертами истериче­ской акцентуации) течение невроза приобрело подострый характер.

4. Расстройства вегетативных функций в виде вазомо­торных и вегетативных реакций встречались у 136 боль­ных, причем у 99 отмечались выраженные ощущения «комка в горле», спазмы при глотании, дисфагии; у 26 па­циентов наблюдались психогенная рвота, тошнота, икота, упорная отрыжка, вздутие живота, понос, у 11 — гипер­термические реакции, трофические расстройства кожи и слизистых. В качестве преходящих симптомов выступали резкое побледнение или покраснение кожных покровов в момент эмоционального напряжения, учащение пульса и дыхания, сердцебиение, отеки. В неврологическом статусе имели место усиление дермографизма, нарушение конвер­генции, утрата глоточного, конъюнктивального, сухо­жильных рефлексов.

По мере формирования невроза вегетативные наруше­ния становились более массивными и постоянными, со­здавая картину псевдосоматического состояния: у 39 больных имелись симптомы, похожие на сердечно-сосу­дистые нарушения (инфаркт миокарда, стенокардия, при­ступы пароксизмальной тахикардии), у 21—изменения дыхания (одышка, псевдоастматические приступы), у 16 — расстройства со стороны желудочно-кишечного трак­та и мочевыделительной системы (псевдоилеум, псевдо­холецистит, истерические поносы, задержка мочи, запоры, аэрофагия, недержание газов). Характерно увеличе­ние с возрастом числа больных с вегетативными наруше­ниями (21,4% случаев среди больных с детско-подросткового возраста, 52,3% — зрелого и 66,7%—поздне­го). Приводим краткое наблюдение, отражающее роль вегетативных нарушений в появлении истерического невроза.

Больная Р., 1937 г. рождения, не работает. Под наблюдением психоневрологического диспансера с 24 марта 1971 г, с диагнозом «истерический невроз».

Из анамнеза жизни: единственный ребенок в семье. Отец по характеру мягкий, спокойный, заботливый. Мать внушаемая, тревожно-мнительная. В детстве росла в окружении нескольких истерических натур (родственники по линии матери), любивших беседовать о смерти, похоронных обрядах и процессиях; помнит, как от этих раз­говоров «холодело внутри, становилось жутко, теряла сознание». В дошкольном возрасте была капризной, избалованной, мать оберегала ее от физических нагрузок (педиатры подозревали ревматизм, неоднократно обследовалась в стационарах, диагноз был снят). В школе училась хорошо, педагоги выделяли ее среди сверстниц, поощряли успехи, «привыкла быть на виду». Любила художественную литера­туру, читала запоем, «вживалась в образы героинь», могла часами пребывать «в фантазиях и мечтах», «в воображении картины прохо­дили чередой, как в кино». Окончила 10 классов, работала киоскером, сейчас занята уходом за детьми, тяготится «бездельем».

Перенесенные заболевания: в 6 лет ангина, частые простудные заболевания. Менструации с 16 лет, болезненные, нерегулярные до 24 лет. Половая жизнь с 23 лет. Муж внимательный, выдержанный. Отношения в первые годы супружества были построены «в романтическом духе»: нравилась восторженная влюбленность мужа, старалась «отплатить ему заботой и лаской». К половому акту относилась как к «непосильному», по возможности избегала близости, лишь в последний год появилось сексуальное чувство. Имела 3 беременности роды двойней (сыновьям 10 лет) и 2 аборта.

Анамнез болезни: в октябре 1964 г. после незначительной семей­ной ссоры появился «резчайший сердечный приступ»; ощущала уду­шье, похолодание кончиков пальцев, а затем «перебои в сердце». Приступ сопровождался «нервным плачем», долго не могла успоко­иться, металась по кровати, боялась надвигающейся смерти, проща­лась с родными. В последующем воображение неоднократно рисовало картину пережитого приступа, опасалась его повторения; при резких

эмоциональных встрясках возникали «в смягченной форме сердце­биения и перебои»; больная продолжала работать. В 1968 г. был диагностирован трихомонадный кольпит, появились подозрения, что муж заразил ее. Около 2 лет держались мысли о его неверности, но никому не раскрывала своих подозрений. В декабре 1970 г. пережи­ла «страшное душевное волнение»: проснувшись ночью, обнаружила отсутствие мужа, который задержался на работе по производствен­ным обстоятельствам. Сразу же возникло предчувствие какого-то не­счастья, ярко представила картины гибели мужа: «видела его изуро­дованным, в морге». Появились «резкая дурнота», спазм в горле, затем икота, сопровождавшаяся сердцебиением, которая от напря­женного усилия еще больше нарастала. Увидев вернувшегося мужа, быстро успокоилась. В последующем икота появлялась в присутст­вии близких, усиливалась при волнениях и несколько ослабевала в периоды «семейного мира». Стала отмечать связь между икотой и приступами сердцебиений; иногда «от одного представления давления под сердцем возникали жуткие перебои». Добилась, чтобы муж сме­нил работу и больше находился дома: в его присутствии икота по­являлась реже, а при малейшей задержке на работе возобновлялась с удвоенной силой и продолжалась часами. Несмотря на частоту приступов, оставалась активной; по словам мужа, не тяготилась имевшимся расстройством, хотя стала избегать прежних компаний, стеснялась показываться в обществе

Соматический статус: инфантильно-грациального телосложе­ния. Тоны сердца ясные, чистые, АД 125—70 мм рт. ст., ЭКГ без патологии. Неврологический статус: разлитой, розовый дермографизм, нерезкий гипергидроз; знаков органического поражения центральной нервной системы нет.

Психическое состояние: выглядит моложаво; черты лица тонкие, румянец щек, подкупающая застенчивая улыбка. Взволнована бесе­дой, громко икает, лицо и шея багровеют, руки трясутся. При отвле­чении внимания успокаивается, доверительно рассказывает о своих переживаниях: «изматывает постоянная борьба с приступами икоты, возникающими в самое неподходящее время», тяготится, что нерв­ность может передаться детям. Вскользь говорит о своих ревнивых предположениях, довольна, что муж по ее настоянию переменил работу и больше внимания уделяет воспитанию детей. С горечью подчеркивает, что из-за своей болезни не может, как раньше, сле­дить за их учебой. Красочно описывает возникающие при волнении боли в сердце и мучительное чувство «спирания в горле», «нехват­ки воздуха, обмирания тела, похолодания рук и ног». В присутствии мужа держится капризно, отворачивается от него, считает его ви­новником возникшего «тяжелого состояния». Внушаема. Через 5 сеан­сов гипнотерапии сердцебиения и икота полностью прекратились, хо­тя еще оставалась слезливой, требовательной. На фоне приема не­больших доз сиднокарба (0,005 г утром и днем) и элениума (0,01 г вечером и на ночь) эмоциональные нарушения устранились. Более месяца отдыхала у родственников в деревне, чувствовала себя здо­ровой и активной

Катамнез через 6 лет: устроилась после лечения работать кас­сиром, по ее словам, «работа нервная, но нравится быть среди лю­дей». Довольна улучшением семейных отношений: муж, как и в преж­ние годы, стал внимательным и предупредительным, а у детей повы­силась успеваемость. Отошла, по словам мужа, от мелочной опеки детей, охотно бывает в компаниях сослуживцев, держится ровно, ста­ла считаться с интересами окружающих.

Анализ наблюдения выявляет наличие в преморбидном характерологическом складе акцентуированных качеств — требовательна, эгоцентрична, с живым вообра­жением и мечтательностью. Закреплению конституцио­нально-обусловленных черт личности способствовала се­мейная ситуация излишней опеки, повышенного внимания к соматическому здоровью. Первоначальный невротиче­ский срыв возник в повседневной конфликтной семейной обстановке и сопровождался яркой псевдосоматической симптоматикой, затрагивающей «место наименьшего со­противления» (перенесенная ангина, тонзиллогенная ин­токсикация) — кардиофобической синдром. В создавшей­ся индивидуально-непереносимой ситуации (ослабление внимания со стороны мужа, подозрение в его неверности, беспокойство за благополучие семьи) возникали более выраженные и продолжительные вегетативные и вазомо­торные реакции с ведущим синдромом психогенной ико­ты, который формировался по механизмам «условной же­лательности» болезненного состояния. Под влиянием на­правленного улучшения микросоциальной обстановки, курсовой психотерапии наблюдались полная регредиентная динамика невроза и стойкая гармонизация личност­ного реагирования.

5. Астеническое состояние развивалось и протекало на фоне выраженной неустойчивости настроения, слезливо­сти, раздражительности, обидчивости, повышенной вну­шаемости. Внешнее выражение переживаемых болевых ощущений отличалось чрезмерной театральностью и стремлением привлечь внимание к своим жалобам: «жут­кая слабость», «полная беспомощность и бессилие», «ад­ские головные боли, от которых темя раскалывается» и т. д. Утяжеление состояния происходило в условиях не­благоприятного микросоциального окружения и исчезало в момент отвлечения или пребывания в иной обстановке. В качестве мер, предотвращавших чрезмерное переутом­ление, больные выбирали сознательное ограничение меж­людских контактов, особенно тех, которые ранее вызыва­ли эмоциональное перенапряжение: избегали «недобро­желателей», приучались «презирать и ненавидеть их». Нарушения аппетита и сна были тесно связаны с остро­той психогенных переживаний.

6. Ипохондрические реакции чаще всего протекали по типу воспроизведения чужих болезней, будучи связаны с механизмами суггестии и аутосуггестии. В 13 случаях (из 53) решающую роль приобретали ятрогенные воздействия. Предъявляемые больными жалобы были нестойки­ми, весьма полиморфными. Волнообразность течения ипо­хондрической симптоматики объяснялась нередко обост­рением соматической патологии, сочетавшейся с картиной функциональных невротических расстройств (при­падки, астазия-абазия, афония и пр.).

При затяжном течении невроза к ипохондрическим жалобам присоединялись сутяжные тенденции: требова­ли производственных льгот, улучшения материально-бы­товых условий, получения компенсации за «расшатанное на службе здоровье», домогались группы инвалидности. Усложнение синдрома шло также за счет появления стой­ких и выраженных сенестопатических включений, возни­кающих на отдаленных этапах клинической динамики невроза.

7. Обсессивно-фобические реакции по механизмам формирования и клиническим проявлениям весьма близ­ко примыкали к описанным выше состояниям: преувели­ченные страхи заболеть раком, умереть от инфаркта мио­карда, «сойти с ума». Больные красочно и подробно передавали чувство охваченности имевшимися навязчивы­ми представлениями, страхами и действиями, Однако да­леко не всегда (лишь у 12 из 79 больных с обсессивными явлениями) они доминировали в картине невроза, вплетаясь чаще всего в структуру других синдромов.

8. Усиление наклонности к визуализации представле­ний, появление психогенных галлюцинаций, по нашим на­блюдениям, были частыми формами истерического реа­гирования. Среди последних преобладали зрительные и слуховые обманы, носившие сценоподобный характер: «мертвецы встают, с палками гонятся... угрожают убить», «покойный отец является, к себе зовет, уговаривает». Они возникали, как правило, в вечернее или ночное время, со­провождаясь чувством внутреннего оцепенения, игрой пиломоторов («волосы шевелятся, дыбом встают», «не­возможно пошевелиться»). В момент галлюцинирования как бы терялась грань между возникаемыми образами и окружающими явлениями. Содержание переживаемых картин отражало психогенную ситуацию (видели искажен­ные лица насильников, сцены похорон, силуэты умерших родственников и т. п.), которую больные нередко исполь­зовали в качестве материала для своих фантастических измышлений и псевдологии.

9. Склонность к фантазированию у больных истериче­ским неврозом возрастала по мере перехода от преневротической стадии к стадии выраженного невроза. Фанта­зирование носило парциальный, чаще монотематический характер. Отмечалось критическое отношение к болезнен­ному уходу в мир фантастических образов, временность и прерываемость симптоматики в связи с изменением микросоциального окружения. Вместе с тем обнаружива­лась определенная сенсибилизация личности к ряду средовых недочетов (относительной эмоциональной изоля­ции, пребыванию в ситуациях, ущемлявших достоинство больного и препятствовавших желанию «выделиться», «играть первую скрипку», необходимости выполнения однообразной работы) и постепенный переход к однотип­ной форме реагирования в виде постоянного фантазиро­вания и псевдологии.

10. Паранойяльные расстройства в клинической кар­тине истерии отмечаются редко и касаются истерической психопатии [Цуканова Е. А., 1965, Печерникова Т. П., Гурьева В. А., 1968]. В наших наблюдениях отмечено воз­растание сверхценных идей (ревности, сутяжничества) при переходе от преневротической стадии к стадии выра­женного невроза, а затем —невротического развития. Возникновение сверхценных образований было связано с острой или подострой психотравмирующей ситуацией, умевшей объективную значимость: измена мужа, уход его из семьи, производственные конфликты, неблагополучные жилищно-бытовые условия. В подобной обстановке осу­ществлялось довольно быстрое формирование идей рев­ности, сутяжничества, которые приобретали значитель­ный эмоциональный заряд и выступали в обрамлении яркой истерической симптоматики: демонстративность, Претенциозность, безутешные рыдания, бурные вегетососудистые реакции.

Паранойяльное (сутяжное) развитие возникало под влиянием хронических психогений или в результате суммации ряда паранойяльных реакций. Оно характеризова­лось качественно измененной реактивностью организма: в начальной стадии отмечались соматовегетативные сдвиги, аффективная лабильность и стойкая невротиче­ская симптоматика; на более отдаленном этапе появля­лись нараставшие по выраженности полиморфные патохарактерологические изменения в сочетании с многообразными и усложненными невротическими симптомами (подавленность, угнетенность, слезливость, «обида на весь мир»); на завершающей стадии происходила стереотипизация паранойяльного реагирования.

11. Эмоциональные нарушения вплетались в сложную канву общеневротической симптоматики. По форме реа­гирования на ситуационные трудности нами выделено два варианта истерического невроза экспрессивный (92 больных; 60,5±0,56%) и импрессивный (60 больных; 39,5±0,82%) с достоверным преобладанием первого. Для него были свойственны избыточная эмотивность, бурное, карикатурно-гротескное выражение внешних проявлений чувств: гримасы ужаса, недовольства, всплески рыданий и безутешного плача, демонстрация отчаяния и безнадеж­ности положения («нервы напряжены, взвинчены до пре­дела», «всего трясет от возмущения»), В ходе беседы эти лица находились в постоянном движении, громко излага­ли свои жалобы, заявляли, что «потеряли самообладание» и видят выход в самоубийстве. Они легко «взрыва­лись» при возражениях близких, оживленно жестикули­ровали, принимали выигрышные позы, всячески подчер­кивали свои заслуги и достоинства.

При импрессивном варианте истерического невроза преобладала наклонность к пассивно-оборонительным реакциям: больные выглядели понурыми, расслабленны­ми, заторможенными, безучастными и безразличными к происходящему; испытывали «резчайшую слабость и утомляемость» при малейшей попытке напряжения. Большую часть времени они проводили в постели. Говорили тихим, едва слышным голосом, сопровождая речь стра­дальческой мимикой и скупыми, строго расчитанными жестами. Для них характерны обидчивость, слезливость, сосредоточенность на внутренних неприятных ощущени­ях, неверие в проводимое лечение («организм целиком истощен, сил нет»). Эти больные старались не обременять окружающих просьбами, а лишь косвенно демонстриро­вали желание вызвать их сочувствие и поддержку. Оста­ваясь чрезвычайно внушаемыми, они заметно приободря­лись в ходе психотерапевтических занятий, оживали, становились общительными и деятельными. На отдален­ных этапах депрессивного состояния появлялись ипохон­дрические включения: подчеркивание своего страдания, переоценка соматических ощущений, нестойкие нозофобии. У 27 больных наблюдались хронические расстройст­ва настроения в виде «хандры», апатии, постоянной слез­ливости, брюзжания, придирчивости и недовольства.

12. Среди нарушений волевой сферы встречались кратковременные состояния психогенного ступора и воз­буждения (8 больных), появлявшиеся в момент соприкосновения с патогенной вредностью. Они сопровождались чувством страха, подавленности, эмоциональной напря­женности. Такое же абортивное течение имели состояния аффективного сужения сознания (12 больных). Разнооб­разные расстройства влечений (анорексия, кусание ног­тей и т.д.) встречались с одинаковой частотой в разные возрастные периоды (48 больных). Наиболее частой па­тологией в сфере влечений являлись сексуальные дис­функции (100 больных), в первую очередь фригидность и импотенция [факт, отмеченный также Е. Н, Мейтиной, И. 3. Вельвовским (1969), J. Willy (1970)]. Характерной была быстрота, иногда внезапность возникновения сек­суальной патологии под влиянием острой психотравмирующей ситуации: появление утрированного чувства брез­гливости, отвращения и ненависти к сексуальному парт­неру. Стойкая заторможенность полового влечения наступала в условиях затяжных конфликтных отношений, атмосфере недоверия, отсутствия чувства уважения и симпатии. Ослабление и устранение невротических симп­томов содействовали и нормализации сексуальной функции.

Как видно из приведенного анализа, все клинические проявления истерического невроза были психогенно обус­ловлены, носили парциальный, обратимый характер и от­ражали специфические истерические механизмы личност­ного реагирования: стремление привлечь внимание, сос­тояние «условной приятности, желательности» симптома, содействовавшее фиксации истерической реакции и ее пе­реходу в развитие внушаемости и самовнушаемости, «бег­ство в болезнь», помогавшие найти выход из затрудни­тельного положения, и др. Они могли выступать изолиро­ванно или в различных сочетаниях.

Переход в истерическое невротическое разви­тие имел место при большой интенсивности и продол­жительности психического травмирования. Еще на ран­них его этапах выявлялись длительные, скрытые душев­ные конфликты, обусловленные в значительной мере акцентуированными личностными качествами в виде сверхтребовательности, капризности, нетерпимости к чужому мнению. Происходила оценка имевшейся психотравмирующей ситуации под углом крайне субъективного отношения к жизненным трудностям, поиск определенной «выгоды» от болезненного состояния, сосредоточение вни­мания на мельчайших соматических отклонениях (своеобразный «ипохондрический эгоцентризм»). Среди хронифицирующих факторов важное место занимало усиление (под влиянием продолжительного эмоционального пере­напряжения) вегетативного «аккомпанемента» невроти­ческой симптоматики.

На стадии невротического развития отмечалось досто­верное преобладание (по сравнению с первыми двумя ста­диями) преморбидной акцентуации истерических черт характера, которые на этом этапе становились более рельефными: поиск жалости и сочувствия, подчеркивание своих «мучений», «беспросветного существования». По­степенно происходила стойкая фиксация невротической симптоматики, клиническое выражение которой при этом качественно изменялось за счет преобразования «почвы»; вазомоторные и вегетативные реакции становились устой­чивыми, встречаясь чаще, чем в первой стадии.

Затяжному течению невроза способствовала также протрагированная соматогенная и цереброгенная астенизация. У подавляющего большинства больных наблюда­лись выраженные астенические проявления: утрата преж­ней живости, оптимизма, преобладание тоскливого наст­роения, субъективно ощущаемой вялости, утомляемости. Достоверно чаще, чем на предыдущих стадиях, встреча­лись псевдосоматические и сенестопатически-ипохондрические нарушения, наблюдались дальнейшее снижение критической оценки болезненного состояния, углубление «бегства в болезнь», прогрессирующее ограничение кон­тактов с окружающими и сужение круга интересов. Важ­ной чертой было постепенное ослабление связи клиниче­ской динамики с психогенными воздействиями: даже при устранении или смягчении патогенной ситуации отсутст­вовало заметное улучшение самочувствия.

В ходе дальнейшей динамики картина невроза приоб­ретала все более полисиндромный характер: на фоне вы­раженного астенического синдрома и эмоциональной лабильности появлялись обсессивно-фобические, пара­нойяльные, ипохондрические и депрессивные картины, усиливались колебания настроения, а также выраженные патохарактерологические проявления и сексуальные дис­функции. По мере стабилизации и углубления тяжести невротического развития повышалась восприимчивость больных к незначительным средовым изменениям, отме­чалась меньшая податливость проводимым психотерапев­тическим мероприятиям.

Клинико-динамический анализ позволил выделить два варианта истерического невротического развития — конституциональный и ситуационный. При первом из них происходило медленное, постепенное выявление под воз­действием различных (обычно индивидуально-неразре­шимых) психогений конституционально-биологического предрасположения в виде акцентуации характера или препсихопатической личностной структуры. Ко второму варианту относились клинические картины, формировав­шиеся целиком под влиянием массивных психогений как результат суммации ряда истерических реакций или по­степенного усложнения невроза. Вначале преобладали соматовегетативные сдвиги; затем на фоне стабилизации невротической симптоматики появлялись динамические патохарактерологические сдвиги; наконец, имевшиеся отклонения в характерологической сфере приобретали кос­ный, протрагированный тип течения, иррадиируя на век) личностную структуру и «обрастая» дополнительными радикалами, —черты ипохондричности, выраженной астении наряду с избыточной аффектацией, сверхценные идеи ревности и сутяжничества, Таким образом, динами­ка осуществлялась не только по пути закрепления уже имевшейся невротической симптоматики, но и за счет формирования аномальных характерологических структур.