Клиническая динамика. При клинико-динамическом изучении истерических психозов большое значение имел учет вариантов дебюта и течения заболевания

При клинико-динамическом изучении истерических психозов большое значение имел учет вариантов дебюта и течения заболевания, причем оба показателя отчетливо коррелировали друг с другом. При остром варианте на­чала психотического состояния наблюдалось быстрое, иногда молниеносное (вслед за массивной психотравмирующей ситуацией) появление истерической симптома­тики (чаще всего сумеречных состояний сознания), отражавшей попытку ухода от действительности. Спустя несколько дней (реже—недель) эта симптоматика ре­грессировала, оставляя нерезкие явления постреактивной астении. При подостром варианте развертывание исте­рического реактивного психоза проявлялось в замедлен­ном нарастании и усложнении картины болезни (в первую очередь депрессивной симптоматики), продолжав­шейся от нескольких (4—6) недель до 2—4 мес. Наряду с психотическими явлениями в структуре синдрома воз­никали стойкие вегетососудистые и псевдосоматические истерические симптомы. Затяжной вариант дебюта и те­чения психоза характеризовался медленным, постепен­ным (от ½ года до 1 ½ - 2 лет) формированием истери­ческого психотического (депрессивного, бредового) синд­рома с появлением на отдаленных этапах клинической динамики постреактивного развития личности.

При распределении больных по ведущим синдромам мы придерживались перечня стандартизированных синд­ромов реактивных психозов [Фелинская Н. И., Чиби­сов Ю. К., 1972], содержащего в числе прочих и истери­ческие психотические состояния, объединив (в силу их клинической схожести) в группу сумеречных расстройств сознания псевдодементный и пуэрильный синдромы, а также синдром истерического ступора с психогенным возбуждением.

Преобладающим синдромом истерического психоти­ческого реагирования в наших наблюдениях был депрес­сивный; при некоторой относительной частоте его в груп­пе с подострым течением все же не выявлено статистиче­ски достоверного различия с острым и затяжным. Эти данные соответствуют частоте депрессивных реакций в судебно-психиатрической практике [Фелинская Н. И., 1968].

Весьма частыми были состояния сумеречного рас­стройства сознания (21 больной), среди которых преоб­ладал псевдодементно-пуэрильный синдром; для этих больных характерен острый вариант клинической дина­мики заболевания. Галлюцинаторно-параноидный синд­ром в структуре истерических реактивных психозов на­блюдался в случаях с подострым вариантом течения, паранойяльный — с подострым и затяжным. Бредоподобные фантазии и психогенный делирий встречались как при остром, так и подостром вариантах начала и те­чения психоза. Истерическое возбуждение и ступор (4 больных) отмечались лишь в подгруппе с острым ва­риантом течения истерических психозов.

Синдром психогенного возбуждения и ступора истерической природы относился к наиболее простым формам реагирования на тяжелую психотравмирующую ситуацию, возникавшую, как правило, внезапно и не ус­певавшую подвергнуться сложной психологической пере­работке. Во всех 4 случаях больные имели преморбидную структуру в виде заметных истерических препсихопатических черт. В анамнезе у них отмечались частые невро­тические реакции (тики, расстройства чувствительности, преходящие «выпадения» функций органов чувств), по­являвшиеся в ответ на затруднительные жизненные об­стоятельства. Психогении были связаны с непосредствен­ной угрозой жизни (нападение с топором пьяного соседа, агрессивное поведение мужа во время раздела имущест­ва, внезапное нападение бандитов при возвращении с работы) и семенному благополучию (привлечение сына к уголовной ответственности). Возбуждение носило на­лет яркой драматизации, отражая вызвавший его ситуа­ционный фактор: гиперболизированный аффект ужаса, отчаяния, стремление спрятаться, «сжаться в комок», резкая дрожь во всем теле, отдельные подергивания в ко­нечностях, тики лица, гримасы отвращения, испуга, недоумения. Однако даже на высоте возбуждения сохра­нялся контакт с окружающими. При упоминании о трав­мировавшем событии возникали развернутые истериче­ские припадки, в ходе которых воспроизводились некоторые детали психотравмирующего события. В от­дельные моменты картина возбуждения принимала кататоноподобный характер, но с отсутствием стереотипии движений и речи. Характерна быстрая смена состояния двигательного беспокойства резкой обездвиженностью.

В динамике истерического ступора отмечалась посте­пенно нараставшая заторможенность, которая менялась на протяжении дня: больные не уединялись, а как бы де­монстрировали всю тяжесть душевных переживаний — застывали посредине палаты в скорбной позе, с полуза­крытыми глазами, не оставаясь безразличными к проис­ходящему вокруг. После продолжительного психотера­певтического воздействия и введения амитал-кофеиновой смеси выраженность симптоматики заметно ослабевала, подвергаясь быстрой регредиентной динамике.

Появление истерической депрессии было связано с потерей близкого человека, наличием затяжных семей­ных и сексуальных конфликтов, к которым присоединя­лись менее значимые психогенные влияния. Депрессив­ные переживания имели яркую выразительность с бур­ным проявлением вовне аффекта тоски, стремлением привлечь внимание: безутешные рыдания, всхлипывания, причитания, заламывание рук, жалобы на «невыносимые душевные муки, беспросветное существование», чувство давления в груди, утрату «вкуса к жизни». На этом фоне весьма частыми были суицидальные высказывания и по­пытки, отдельные преходящие истерические моносимпто­мы, элементы псевдодементного и пуэрильного поведения, сверхценная охваченность психотравмирующей ситуа­цией. По мере нарастания подавленности, угнетенно­сти внешние, экспрессивные проявления симптомов уменьшались, сменяясь состоянием обездвиженности, скованности, «покорности судьбе». Такая подострая ди­намика основного синдрома была наиболее частой и ха­рактерной: к депрессивной симптоматике присоединялись выраженные астенические, ипохондрические или пара­нойяльные явления; клиническая картина становилась более полиморфной, усложненной и стойкой. На выходе из болезненного состояния выступали более рельефно и демонстративно акцентуированные и препсихопатические истерические качества.

Истерические галлюцинаторно-параноидные состояния развивались подостро и возникали после психогений семейного и сексуального порядка (су­пружеская неверность, разрыв с близким человеком, изо­бличение в измене), а также служебно-производствеиных конфликтов. Клиническая картина разворачивалась на фоне астенодепрессивного состояния и характеризовалась весьма подвижными идеями порчи, отношения, преследо­вания, сопровождавшиеся яркими, образными представ­лениями и зрительными галлюцинациями, отражавшими содержание психотравмирующей ситуации: картины мнимой расправы над своим обидчиком, его мучительной смерти, вызывавшей непередаваемое чувство удовлетво­рения, «веры в неминуемое возмездие». В 4 наблюдениях на фоне истерически суженного сознания эпизодически развивались бредоподобные фантазии, отличавшиеся большой пластичностью и аффективной насыщенностью.

Появление паранойяльного синдрома в струк­туре истерического реактивного психоза было связано с острой и подостро развивавшейся психотравмирующей ситуацией, имевшей объективную значимость: измена му­жа, уход его из семьи, конфликты с соседями и родствен­никами, производственные неурядицы и др. В подобной обстановке довольно быстро формировались бредоподоб­ные идеи ревности, сутяжничества, кверулянтства, приобретавших значительную эмоциональную зараженность и тесную связь с патогенной вредностью. На первона­чальном этапе наблюдалось сужение сознания по исте­рическому типу, резкое двигательное возбуждение с аф­фектом тревоги и суицидальными намерениями. Пара­нойяльные симптомы выступали в обрамлении ярких истерических проявлений: демонстративность, претенци­озность, необычайная экспрессия с рыданием, отчаянием и бурными вегетососудистыми нарушениями. Реакция гнева и ярости чаще всего была направлена на лицо, вы­звавшее эмоциональное напряжение, реже приобретала генерализованный характер. После перенесенных психо­тических вспышек сохранялась повышенная чувствитель­ность к психогенным и соматогенным воздействиям: по­явление повторных психотических или невротических срывов в более индифферентной обстановке.

Истерические бредоподобные фантазии вы­ражались в появлении наивных, весьма изменчивых и противоречивых измышлений, содержащих скрытые же­лания или опасения. Их возникновение было связано с индивидуально неразрешимой микросоциальной ситуа­цией, после преодоления которой они подвергались бы­строму и полному исчезновению. Протекая на фоне су­женного сознания, они сопровождались по выходе частичной амнезией. Приводим соответствующее клини­ческое наблюдение.

Больная О., 1955 г. рождения, учащаяся школы ФЗО. В Ал­тайской краевой психиатрической больнице находилась с 16 апреля по 29 мая 1973 г. с диагнозом: истерический реактивный психоз с пре­обладающим синдромом бредоподобных фантазий.

Анамнез жизни: происходит из крестьянской семьи. Отец по ха­рактеру вспыльчивый, раздражительный, жестокий, сильно пьет. Мать мягкая, добрая, безответная, страдает тяжелым сердечным заболева­нием. В детстве росла молчаливой, ранимой, забитой, тяжело пере­живала пьянство отца, «подговаривала мать уйти от него». Посте­пенно привыкла к побоям и издевательствам, научилась в фантазиях уходить в другой мир, где нет скандалов и неурядиц. О содержании своих мечтаний и фантазий ни с кем не делилась, опасаясь насмешек и разочарования. В пятом классе после резкого замечания на заня­тиях «случился сердечный приступ». С этого момента мать стала жа­леть ее, избавила от домашней работы, «баловала и нежила». Окон­чив 8 классов, поступила в школу ФЗО на отделение хлебопечения; будущая специальность очень нравилась, педагога хвалили ее за при­лежание. По характеру стала более общительной, живой, появилось много подруг. Скучала о матери, но избегала частых поездок домой, не хотела видеть отца: с горечью вспоминала все прошлые обиды, начинало «колотить» от возмущения, перехватывало горло, станови­лось дурно, хотелось отомстить за прошлые унижения. Дважды дома в присутствии отца возникали истерические припадки, дико кричала.

Перенесенные заболевания: дифтерия, скарлатина, в 9 лет легкая черепно-мозговая травма. Менструации с 15 лет, болезненные, нере­гулярные, в предменструальном периоде отмечает усиление нервно­сти, капризности, склонности к фантазированию.

Настоящее заболевание: в ноябре 1972 г. (в 16 ½ лет) в период пребывания у матери допустила близость с молодым человеком пос­ле того, как он твердо обещал жениться. Однако уже на следующий день парень стал уклоняться от встречи и объяснений, а затем вооб­ще куда-то уехал. Сильно расстроилась, не знала как быть дальше. Паника усилилась после того, как обнаружила беременность. Больше всего страшила гневная реакция отца, стеснялась показаться на лю­дях, опасалась пересудов односельчан. Чтобы избежать поездок к родителям, написала им, что получила «профессиональное поврежде­ние»; для большей убедительности ходила на занятия с перевязанной рукой. Настроение постоянно было подавленным, легко обижалась, держалась капризно, жаловалась на головную боль, при закрытых глазах видела искаженное лицо знакомого парня, «ощущала на теле его грязные прикосновения». Усилилась мечтательность, тяга к оди­ночеству; часто представляла картину своей свадьбы, праздничного застолья. С декабря стала замкнутой, неразговорчивой, затем сооб­щила подруге, что ее преследует группа цыган, которые хотят втя­нуть ее в свой «притон», а главарь их упорно добивается от нее бли­зости. В другой раз рассказала, что была увезена на такси за город и «под угрозой ножа» изнасилована. Показывала кровоподтеки на руках и шее. Перед Новым годом сообщила подругам о якобы пред­стоящей свадьбе, которая, однако, расстроилась из-за «смерти ма­тери». Накануне госпитализации от имени гинеколога позвонила в училище с «просьбой бережного отношения» к ней, так как она бере­менна. Отказывалась сдавать зачет, ходила по городу с куклой, за­вернутой в одеяло, как ребенок. Вновь возобновила рассказы о пре­следованиях цыган, стремящихся добиться от нее каких-то секретных сведений. Вместе с педагогом была доставлена в милицию, там вела себя загадочно, говорила шепотом, озиралась по сторонам, настаива­ла на своих утверждениях, требовала «провести следствие». Была направлена в стационар.

Соматическое состояние без особенностей. Консультация гинеко­лога: угроза выкидыша, 22 нед беременности.

Психическое состояние; выглядит моложе своего возраста, опрят­на, вежлива, приветлива в обращении. Несколько дезориентирована в месте пребывания: убеждена, что находится в милиции и должна «давать показания». Заметно волнуется в ходе беседы, голос пре­рывается, на лице выраженная вегетативная реакция. Горячо, взахлеб рассказывает о подробностях «преследования и угроз со стороны цыган», которые долго добивались от нее признания «девушка ли она?» Пуглива, при малейшем стуке вздрагивает, трясется всем те­лом, всхлипывает. Охотно признавалась в том, что выдумала версию о смерти матери. Быстро переходит от изложения событий реальной жизни к вымыслам о пребывании в цыганском таборе: сообщает подробности о том, что ее «проигрывали в карты, должны зарезать». Становится встревоженной, возбужденной, картинно заламывает ру­ки, стонет, умоляет помочь ей, так как «все тело начинено морфием, который вводили во время пыток, добиваясь признания». Ощущает «затуманенность в голове, замедление в работе сердца», резкую сла­бость, начинает сползать со стула, томно прикрывает глаза, переходит на чуть слышный шепот. Через 2 дня стала упорядоченной, более контактной. Расплакавшись, сообщила, что не видит выхода из создавшегося положения, опасается встречи с отцом, физической рас­правы. Успокоилась после встречи с матерью, особенно приободрило ее понимание и сочувствие, совместно с ней пришла к твердому ре­шению прервать беременность, «чтобы не портить себе жизнь». О прошлых болезненных переживаниях сохранила смутные воспоми­нания «жила в каком-то воображаемом, нереальном мире», боялась осуждения преподавателей за внебрачную связь. Отрезок времени на­кануне госпитализации (блуждание по городу, беседу в милиции) амнезировала полностью. Произведено прерывание беременности. После возвращения из гинекологического отделения общительна, адекватна, внушаема. Выписана домой

Катамнез через 2 года; окончила училище с отличием, работает по специальности, передовик производства, «на работе хвалят, це­нят». По-прежнему живет в общежитии, часто навещает родителей. Отношения с отцом стали ровнее. В мае 1974 г вышла замуж, отно­шения в семье «идеальные, сердечные», муж внимательный, заботли­вый, непьющий, «поддерживает во всем».

При анализе наблюдения видно, что преморбидный склад личности отличается внушаемостью, податливо­стью чужому мнению, наклонностью к интраверсии, меч­тательности и фантазированию — характерологическая акцентуация по типу «шизоидной истерии». Эти черты, не приводя к нарушению социальной адаптации, несколь­ко усиливаются в неблагополучной микросоциальной об­становке (пьянство отца, его угрозы, частые скандалы): появляются кратковременные реакции протеста, отдель­ные истерические невротические симптомы. Психотиче­ская картина вызвана тягостной, индивидуально неразре­шимой психотравмирующей ситуацией и имеет в своей основе специфически истерические механизмы «ухода из действительности» с использованием присущей ей склон­ности к фантазированию. В тесной связи с затруднитель­ной жизненной ситуацией появляются весьма изменчивые и противоречивые измышления, они довольно сценичны, динамичны, нестойки, затрагивают в основном круг психотравмирующих переживаний. Волнообразность прояв­ления психопатологической симптоматики определяет легкий переход от реальной действительности к фанта­стическим представлениям, формирующимся на фоке су­женного (по истерическому типу) сознания. При разре­шении травмирующей ситуации обнаруживается полная регредиентная динамика психоза с частичной амнезией пережитых болезненных явлений.

Истерические сумеречные нарушения со­знания формировались в условиях напряженных внут­рисемейных отношений, острых производственных конф­ликтов, а также (в 5 наблюдениях) угрозы судебной ответственности за совершенные правонарушения (бытовые, сексуальные). По преимуществу имело место острое, кратковременное расстройство сознания, которому пред­шествовал этап усиления эмоциональной неустойчивости, обидчивости, капризности, требовательности с эпизодами сужения сознания на высоте аффективных переживаний; последнее, по мнению А. М. Анастасийского (1966), является наиболее «универсальным» типом изменения сознания. Отмечалась фиксация на представлениях, отражавших психотравмирующую ситуацию, обилие вазовегетативных и функциональных неврологических симпто­мов. В дальнейшем наблюдалось более глубокое расстройство сознания, в ходе которого поведение больных приобретало все больший налет нарочитости с избирательным отображением окружающей действительности. Во всех наблюдениях обращала на себя внимание яркая выразительная демонстрация мнимого слабоумия или детских эмоциональных реакций. Чаще всего имелось тесное переплетение описанных симптомов: детское сю­сюкание, капризы, недоумевающий взгляд, гримасы пла­ча и неожиданного смеха, явления «миморечи» и «мимодействия». Преобладал острый вариант динамики болез­ни; лишь в 2 наблюдениях установлен подострый вариант течения психоза с формированием в момент выхода картины постреактивной астении.

В клинической картине истерического делирия на всем протяжении болезни отмечались яркие, калейдоско­пически сменяемые сцены из прошлой и недавней жиз­ни, в которых образно отражалась психотравмирующая ситуация (физическая расправа, смерть близкого человека). Расстройства сознания имели различную глуби­ну — от легких и быстро проходящих «отключений от реальной жизни» до выраженной и продолжительной дезориентировки в окружающей действительности. Зрительные обманы приобретали необычайную яркость, насыщенность и достоверность, определяя поведение боль­ных чувство страха, напряжения, беспечного веселья, радости и пр. Выход из болезненного состояния был по преимуществу подострым, с постепенным ослаблением галлюцинирования и сохранением воспроизведения от­дельных эпизодов.

В целом в наших наблюдениях в отличие от встреча­ющихся в судебно-психиатрических условиях сходных состояний имелась некоторая фрагментарность, неразвернутость, стертость клинических проявлений. Отсутствовали отдельные синдромы (одичания, речевой спутанности), связанные с массивной психической травматизацией. Другой особенностью являлось наличие смешанных, «лигированных» психотических реакций с включением вегетативных истерических реакций симпто­мов и функциональных неврологических нарушений. Су­щественное значение в «выборе» истерического способа реагирования на микросоциальные вредности имели преморбидные личностные качества в виде акцентуации отдельных истерических черт характера. Устранение психогенного воздействия приводило к довольно быстрой обратной динамике психоза. Лишь при наличии допол­нительных астенизирующих (соматогенных, цереброгенных) факторов течение истерических психотических со­стояний приобретало подострый или затяжной характер с постепенным выявлением истерических патохарактерологических качеств и переходом в постреактивное истери­ческое развитие личности.

Степень выраженности истерической характерологи­ческой симптоматики в группе истерических реактивных психозов имела зависимость от тяжести болезни; яркая, гротескная, направленная вовне личностная реакция при легких формах и почти полная нивелировка истерических свойств реагирования при тяжелых.