Возрастная динамика

Возрастная динамика истерической психопатии изу­чена по трем периодам: детский и подростковый (45 боль­ных), зрелый (57 больных) и поздний (34 больных).

В детском и подростковом возрасте, поми­мо несомненного влияния неблагополучного микросоциального окружения, важное значение имели конституцио­нально-биологические факторы. Особую роль играл пубертатный криз, после минования которого конституцио­нальный «строй» личности приобретал устойчиво-дефор­мированный характер. На фоне биологической недоста­точности мозга (асинхронии развития, явления ретарда­ции) появлялись сложные социально-психологические сдвиги, закреплявшие и усугублявшие уродливость пси­хопатического облика: необузданность фантазии, позер­ство, развязность, неистребимое желание выделиться, привлекать внимание.

Отрицательные влияния микросреды содействовали подвижной и многообразной динамике психопатии, объ­ясняющейся гиперпластичностью, податливостью нега­тивным средовым воздействиям; при сохранности патоло­гического «ядра» личности и малой обратимости облигат­ных качеств появлялись новые и усложнялись прежние характерологические признаки: живость эмоций, наклон­ность к гиперболизации, повышенная самооценка, пора­зительная смесь упрямства и подчиняемости. Из личност­ных качеств этого периода следует отметить чрезмерную впечатлительность, капризность, внушаемость и само­внушаемость, конфликтность (чаще в кругу семьи), не­прочность привязанностей, эгоцентризм. Весьма часто наблюдались патологическая лживость, фантазирование, стремление нанести себе повреждения, суицидальные высказывания и намерения демонстративного порядка; несколько позже возникали обсессивно-фобические и ас­тенические реакции.

Наиболее частым вариантом динамики в данном пе­риоде был прогредиентный (55,6±2,00%), достоверно отличавшийся от регредиентного (11,1 ±6,20%) и ста­бильного (33,3±3,13%). Стабильный вариант динамики встречался чаще регредиентного. В аспекте изучения последующей динамики психопатии представляла инте­рес оценка вариантов развития ухудшений состояний, возникших впервые с момента стабилизации аномально­го личностного склада, поскольку они в дальнейшем при­обретали, как правило, однотипный характер. В целом по группе чаще встречалось острое (47 наблюдений) и подострое (52) развитие ухудшений состояний, чем за­тяжное (37). Определение преобладающего варианта в отдельных генетических подгруппах показало большую частоту в «ядерной» подгруппе подострого (22 из 49), в «краевой» — острого (29 из 67) и подострого (24) вариантов, в органической подгруппе достоверного раз­личия не выявлялось.

В зрелые годы облигатные истерические симптомы, оставаясь стержневыми, несколько смягчались и зату­шевывались, перекрываясь вторичными компенсаторны­ми образованиями: умелое моделирование душевности, отзывчивости, выработка чувства ответственности, трез­вого расчета своих сил и возможностей. Формированию относительной социальной адаптации содействовал удач­ный выбор профессиональной деятельности, связанной с воплощением стремления «быть на виду» и использо­ванием основных типологических свойств истерической личности (повышенная обращенность во вне, образное мышление, яркость восприятия, артистизм и богатство перевоплощения); однако полная регредиентная динами­ка в этом возрастном периоде наблюдалась лишь у 2 больных.

Вступление в поздний возрастной период приводило к значительному преобразованию психопати­ческого облика. Климактерические изменения создавали почву для массивных и продолжительных ухудшений состояний. Выраженность эндокринно-вегетативных на­рушений у больных истерической психопатией была весьма значительной. Наблюдался продолжительный (в среднем по группе 3,6 года) и нередко патологический климакс с частыми «приливами», тахикардией, обильной потливостью, диэнцефальными расстройствами в виде озноба, упорных головных болей, гипотонии, обмороч­ных состояний, парестезии конечностей и массы неприят­ных болезненных ощущений. На этом фоне впервые появлялись навязчивые опасения умереть от «остановки сердца», злокачественного новообразования, страх тем­ноты, одиночества. Обращали на себя внимание красоч­ность и полиморфизм жалоб, их частая сменяемость и явное желание убедить окружающих в безнадежности своего положения, близкой смерти.

В пресенильном возрасте резко усиливались прежние патохарактерологические черты: повышенная впечатли­тельность, капризность, легкая возбудимость, раздражи­тельность, гротескная театральность, склонность к фанта­зированию, эгоизм и эгоцентризм. В личностном облике выступали поразительная незрелость и даже детскость суждений, несоответствие внешнего, бурного выра­жения эмоций глубине переживаний, их инфантильная окраска, слабоволие. Имела место преувеличенная психологическая реакция на половое увядание эти лица проявляли паническую растерянность, тревожность с на­летом трагичности; по их словам, «страшно быть дрях­лым и беспомощным», «тягостно ожидать мучительного угасания жизни», «не покидает ощущение заброшеннос­ти, ненужности и безнадежности существования», «охва­тывает паническое чувство страха перед наступающей старостью и дряхлостью». Возникавшие при этом нев­ротические состояния приобретали отчетливую тенден­цию к затяжному течению. Наиболее выраженной была ипохондрическая симптоматика, которая варьировала по своей продолжительности от подострых ипохондрически-фобических реакций до стойких развитий. В их проис­хождении существенную роль играли нарушения интероцепции (вследствие массивных эндокринно-вегетативных сдвигов) и присущие больным механизмы внуше­ния, самовнушения, наклонности к гиперболизации.

Психогенные воздействия этого периода имели опре­деленную специфику. Состояния декомпенсации и психо­патические реакции возникали на фоне нараставшей ас­тенической симптоматики: выступала повышенная чувст­вительность к малым по интенсивности, но длительно существовавшим внутрисемейным, служебным конфлик­там и бытовым неурядицам. На мелкие житейские за­труднения больные реагировали появлением длительных психогенных депрессий, стойких астенодепрессивных, астеноневротических состояний. Колебания настроения сопровождались взрывами слезливости, несдержанности, тревожного беспокойства, приступами озлобленности и отчаяния. Весьма частыми проявлениями ухудшений сос­тояний были суицидальные высказывания и попытки, а также сверхценные и бредоподобные идеи ревности. В ряде случаев, напротив, отмечались излишняя кокет­ливость, беззаботность, повышение сексуальных влече­ний, несоразмерность претензий реальным возможнос­тям. Эти лица отличались некоторой физической не­зрелостью, выглядели моложавыми, подвижными, сохраняли богатство оттенков в настроении, налет детс­кости в поведении.

С момента вступления в инволюционный период по­вышалась роль соматогений, служивших непосредствен­ной причиной декомпенсаций или приводивших к ним в результате комбинации с психогениями. Большей час­тью имелась преувеличенная реакция на существовав­шее соматическое заболевание. У 27 из 34 больных, обследованных в период позднего возраста, наблюдались выраженные в различной степени явления общего и це­ребрального атеросклероза, у 8 — гипертоническая бо­лезнь и стенокардия, у 3— нарушения мозгового крово­обращения. Желудочно-кишечные заболевания (хрони­ческий гастрит, колит, холецистит, язвенная болезнь) обнаружены у 12 больных, у 3 больных диагностирован сахарный диабет в компенсированной стадии. По мере прогрессирования соматических нарушений психогенные вредности отходили в своей значимости на второй план. Сложное переплетение ситуационных и соматогенных компонентов поддерживало затяжное течение ухудшений состояний по типу «порочного круга»; отрицательные средовые воздействия находили выражение в обострении имевшихся в прошлом соматических заболеваний, в ма­нифестации сосудистого процесса.

При появлении церебрального атеросклероза наблю­далось последовательное преобразование личностного облика. На этапе пресклероза возникали глубокие и про­должительные декомпенсации под влиянием прежде малозначимых микросоциальных погрешностей с наклон­ностью к кумулированию патогенных вредностей. В даль­нейшем происходило заострение истерических психопа­тических черт: поразительная претенциозность, себялю­бие, лживость, тяга к вымыслам. Фантазии, несмотря на их связь с психогенией, приобретали косный, стереотип­ный характер, без учета реальной обстановки. По мере усиления сосудистых расстройств ухудшались социаль­ные контакты вследствие утраты прежней гибкости, эмо­циональной подвижности, усиливавшегося эгоцентризма, требовательности к окружающим. Анализ прошлого, рет­роспективное припоминание перенесенных обид и ос­корблений приводили к неверной трактовке жизненных неудач и разочарований, а неисполнение собственных за­мыслов и планов (как следствие слабости и бесплано­вости воли истерической личности) содействовало пара­нойяльному реагированию, поиску якобы существующей оппозиции. Церебральный атеросклероз, уменьшая под­вижность нервных процессов, снижал тем самым воз­можности адаптации. В стадии выраженной органиче­ской сосудистой патологии отмечалось стирание исте­рических характерологических качеств, обеднение художественности и эмоциональности фантазий.

Клиническая динамика в старческом возрасте (23 человека) характеризовалась значительной нивелировкой истерических способов реагирования, утратой прежней живости и многогранности эмоциональных про­явлений: аффективные переживания становились моно­тонными, колебания настроения не столь резкими. Ос­новной фон настроения носил депрессивную окраску с наличием ущербных высказываний и опасений, причем акцент ставился на эгоистических и эгоцентрических тенденциях личности. Наиболее типичными были демон­стративные реакции протеста с требованием неукосни­тельного выполнения всех капризов, объявление голодо­вок, суицидальные попытки в присутствии родных. В жалобах сквозили стремление к покою, усталость и безразличие к происходящему, а временами — «отвра­щение ко всему живому».

Помимо описанных вариантов клинической динамики истерической психопатии, на завершающем этапе жизне­деятельности имели место и весьма специфические фор­мы ее проявления, объяснявшиеся фактом «развития личности в ее новых условиях» [Ганнушкин П. Б., 1933].

1. Выявление «латентной» психопатии. Наметившаяся в зрелые годы тенденция к смягчению психопатических проявлений подвергалась в инволюционном периоде серь­езному испытанию. Именно в данном возрасте происхо­дит «выявление во вне» (П. Б. Ганнушкин) психопатиче­ских черт, длительное время находившихся в скрытом, субклиническом состоянии. Такая возможность примени­тельно истерической психопатии реализовывалась в двух вариантах [Семке В. Я., 1965].

В первом варианте речь шла о психопатических лич­ностях, которым в зрелом возрасте при благоприятно складывавшейся микросоциальной обстановке и нерезко выраженной конституциональной предрасположенности /давалось скомпенсировать уже сложившийся психопатический «строй» личности. В новых условиях полового увядания способность к компенсации и адаптации за­метно уменьшилась и порог общественных требований сказывался непосильным, что влекло к срыву установив­шегося способа поведения и высвобождению прежних истерических механизмов. Вступление в пресенильный возраст приводило к резкому усилению и заострению истерических патохарактерологических черт, а также по­явлению новых, гетерономных личностных качеств. Вновь на передний план выдвигались подчеркнутая демонстративность, капризность, повышенная внушаемость и самовнушаемость, склонность к фантазированию и псевдологии, эгоистичность, конфликтность. Картина де­компенсации имела различную выраженность в зависи­мости от патогенного фактора, силы и продолжитель­ности его действия: у 5 человек выявление «латентной» психопатической симптоматики происходило чисто био­логическим путем (за счет массивных эндокринно-вегетативных пертурбаций); в трех наблюдениях акцент ста­вился на участии ситуационных, психогенных влияний.

Во втором варианте проявление патологических исте­рических черт личности в молодые и зрелые годы не бы­ло столь значительным, как в первом, и не приводило к нарушению адаптации (отсутствовал один из трех критериев, определяющих, по П. Б. Ганнушкину, психопатию). Однако в период инволюции под воздействием астенизировавших организм факторов и при наличии индивидуально неразрешимых факторов истерическое «ядро» разрасталось, перекрывая прежние черты и затрагивая всю личностную структуру; психопатия, таким образом, достигала степени «клинического факта». В характерологическом облике выступало неукротимое желание нравиться, бурная эмотивность, незрелость поверхностность суждений; наряду с этим имелись суицидальные высказывания, тревожно-тоскливые симптомы с элементами драматизации и пафосом страдания. Данный вариант представлял собою патохарактерологическое истерическое развитие личности в инволюционном периоде: возникнув под влиянием незначительных микросоциальных вредностей, истерические реакции приобретали затяжное течение, способствуя фиксации аномальной личностной симптоматики.

2. Трансформация психопатического состояния — одна из частых разновидностей клинической динамики психопатий в позднем возрасте [Семке В. Я., 1965, 1967]. Отмечены два варианта изменения истерического личностного склада. В первом из них эта динамика возникала прежде всего вследствие перемещения психопати-1 ческой личности из одного круга в другой (5 человек), при этом исчезали свойственные данной форме психопа­тии характерологические особенности и появлялись но­вые, гетерономные признаки. Так, лица с истерической психопатией в позднем возрасте нередко становились на путь стойкого паранойяльного реагирования, причем ли­ния поведения закреплялась и становилась постоянной. Это достигалось за счет смены в структуре личности об­лигатных и факультативных симптомов, которые как бы менялись местами. У каждой личности соответственно «фонду» конституциональных свойств имелась возмож­ность такого преобразования; легче всего психопатиче­ские личности всех форм смещались на путь истеричес­кого реагирования, так как он требовал меньше всего специфических личностных качеств.

Во втором варианте изменение личностного склада наступало благодаря смене форм поведения в пределах той же группы психопатии: при сохранении облигатных патохарактерологических свойств происходило устране­ние прежних факультативных черт и появление новых. Такой вариант трансформации в пресенильном возрасте встречался чаще (у 11 человек), чем первый. Это объяс­нялось затруднением в приобретении новых личност­ных свойств вследствие завершения развития личности, а смещение в пределах наличных психопатических ре­сурсов удавалось гораздо легче. Например, истерическая личность в условиях ущемления ее прав, в атмосфере якобы учиненной несправедливости переходила к упор­ному сутяжничеству. В подобных случаях приходилось наблюдать причудливое смещение, конкуренцию симп­томов различных психопатических кругов, часть из ко­торых имела реактивное происхождение, часть — конституциональное.

3. «Поздняя депсихопатизация». Вопрос о возможно­сти регредиентной динамики психопатий — «депсихопатизации» — рассматривался в основном применительно к пубертатному периоду [Кербиков О. В., 1951, 1962, 1963; Кулев И. Л, 1964; Гиндикин В. Я., Гурьева В. А, 1971; Личко А. Е., 1983]. В наших исследованиях пси­хопатий в позднем возрасте [Семке В. Я., 1970] имелись наблюдения (20 человек), которые можно было расце­нить как стойкое улучшение, определяемое нами терми­ном «поздняя депсихопатизация» — полная гармониза­ция личности под влиянием благоприятных социально-психологических условий; 6 из них относились к группе истерической психопатии.

Анализ факторов, содействовавших регредиентной динамике, показал важную роль нормализации жизнен­ных (служебных, бытовых, внутрисемейных) отношений, подготовленного перехода на пенсию, выравнивания биологического звена (устранение климактерических, эндокринно-вегетативных нарушений, смягчение сосуди­стых наслоений), рационализации режима труда и от­дыха, привлечения к общеполезной работе (участие в деятельности общественных организаций и комиссий, сохранение связи с прежним местом работы и т. п.).

Изучение благоприятного в прогностическом отноше­нии варианта истерической психопатии (13 человек: 5 — в детском и подростковом, 2 — зрелом, 6 — позднем воз­расте) показало, что процесс «депсихопатизации» совер­шался не одномоментно, а постепенно, являясь итогом всего предшествовавшего изменения клинической карти­ны психопатии. Нередко под влиянием различных пси­хогенных или соматогенных вредностей психопатическая симптоматика временно обострялась, но стойкого за­крепления психопатических черт не наступало, и они постепенно как бы «смывались», исчезали. Устранение прежней психопатической структуры определяло после­дующую стойкую социальную адаптацию личности.

Вместе с тем в наблюдениях, относившихся к позд­нему возрасту, процесс «депсихопатизации» был выра­жен не столь ярко, как в постпубертатном периоде. Это становится понятным, если учесть общую тенденцию к уменьшению социальной приспособляемости в возра­сте увядания. Активное участие в регредиентной дина­мике на этом этапе принимали нерезко выраженные со­судистые изменения, которые нивелировали истеричес­кие качества. Чаще всего обратная динамика выступала на поздних стадиях инволюционного периода и в стар­ческом возрасте.

Момент «поздней депсихопатизации» отчетливей все­го был выражен в подгруппе «краевой» психопатии, т. е. там, где ведущую роль играли средовые воздействия. Наибольшая стойкость основных патохарактерологических свойств наблюдалась в подгруппе «ядерной», кон­ституциональной психопатии, в генезе которой опреде­ляющее значение принадлежало биологическому факто­ру. Примерно такое же соотношение имелось среди отдельных психопатических радикалов: быстрее устранялись вторичные, факультативные признаки и медлен­ной, частичной регредиентной динамике подвергались первичные, облигатные психопатические симптомы.

Помимо 6 пожилых лиц с истерической психопатией у которых процесс «поздней депсихопатизации» был наиболее убедительным, еще у 17 человек в старческом возрасте отмечалась тенденция к уменьшению психопатических проявлений: они удерживались лишь при наличии нерезко и медленно протекавших органических нарушений. В зависимости от темпа атрофического процесса, взаимодействия с сосудистыми и соматогенно-психогенными факторами в разной мере наступало эмо­циональное и интеллектуальное оскудение. Постепенно «набор» психопатических свойств становился беднее, и личность привлекала к себе внимание лишь унылым од­нообразием и стереотипностью ответных реакций на внешние трудности.

В целом же истерические компоненты личности ока­зывали наибольшую стойкость по отношению к дейст­вию органического процесса: истерический способ реа­гирования оставался самым долговечным во всей «жиз­ненной кривой» при психопатии и проявлялся даже в случаях с выраженными интеллектуально-мнестическими расстройствами. Личностные изменения при этом бы­ли весьма незначительными: эти лица становились спо­койней, медлительней, появлялись несвойственные им прежде расчетливость и экономность.

Подводя краткий итог настоящей главе, следует от­метить, что изучение основных вариантов становления истерической психопатии подтвердило ее генетическую неоднородность. Наряду с этим в ходе структурного анализа установлено клиническое единство, представлен­ное специфическими для данного типа психопатии симптомокомплексами (облигатным, факультативным) и формами реагирования. Как показало исследование, для истерической психопатии характерно многообразие видов клинической динамики (в рамках невротического, характерологического и психотического содержания), объясняемое сложным взаимодействием различных па­тогенных и возрастных факторов. Клинико-катамнестическим путем определены три варианта динамики (регредиентный, прогредиентный, стабильный) с установ­лением их особенностей в зависимости от возрастного периода.

ГЛАВА VII