Эффективность различных видов терапии

истерических состояний (в процентах)

Вид терапии	Степень эффективности
невроз	психозы	психопатия
А	В	С	D	А	В	С	D	А	В	С	D
Психотерапия	40,8	13,9	3,3		6,0	3,3			3,7	11.7	5,1
Психотропная	0,7	1,9	1,3		14,5	9,6	2.4			7.4	14,7	4,4
Атропиновая	6,3	1,9	1.3		16,7	4,8	1,2		2,2	6,8	2,2
Сочетанная	13.8	6,6	7.3		26,6	8,4	7,2		8,7	15,4	17,7	8,6
Итого...	60,6	24,3	13,2		62,8	26,4	10,8		9.6	39,7	39,7	11,0

Как видно из таблицы, полное устойчивое клиниче­ское выздоровление и улучшение имели место у больных неврозом (84,9%) и психозом (89,2%); в значительно меньшей степени эти результаты выражены при психо­патии (49,3%). Терапевтический результат зависел от выполнения комплексной системы патогенетического вмешательства: при наличии глубоких и продолжитель­ных ухудшений прочный лечебный эффект достигался лишь при сочетанном применении ряда терапевтических методик. При этом соотношение психотерапевтических и биологических методов определялось преморбидным ха­рактерологическим фоном, типом клинической динамики и направленностью нейродинамических сдвигов. При об­наружении в структуре личности экспрессивных истери­ческих качеств предпочтение отдавалось разъяснитель­ным, корригирующим психотерапевтическим воздействиям в сочетании с нейролептиками, бромкамфарой, малыми транквилизаторами, амитал-кофеиновой тера­пией; при импрессивных — активирующим, тонизиру­ющим психотерапевтическим приемам, подкрепляемым дачей антидепрессантов и психостимуляторов.

Как показал наш опыт, весьма важным оказалось соблюдение принципов комплексности, поэтапности, дифференцированности проводимых при истерических и истериформных состояниях социотерапевтических и меди­каментозных воздействий. Их осуществление возможно в условиях качественного совершенствования специализированной психиатрической службы для больных с по­граничными состояниями. Адекватной организационной формой оказания такой помощи явилась разработанная нами модель Центра пограничных состояний (ЦПС).

В структурном отношении ЦПС представлен четырь­мя комплексами (схема 4). Эти комплексы позволяют наиболее полно выявить среди населения лиц с различ­ными нервно-психическими нарушениями (включая начальные проявления), раннюю диагностику, направлен­ную терапию и профилактику, а также проводить науч­ную разработку по организационным и лечебным пробле­мам пограничной психиатрии. Эффективность предло­женной организационной модели показана в условиях Алтайского края и Томской области (в НИИ психическо­го здоровья Томского научного центра АМН СССР) в ходе динамического обследования и лечения 2752 боль­ных невротическими (неврозоподобными) и психопати­ческими (психопатоподобными) расстройствами.

Создание ЦПС осуществлено по следующим сообра­жениям [Семке В. Я. и др., 1982; Семке В. Я., 1984]. Прежде всего больные о пограничными состояниями тра­диционно остаются на втором плане деятельности участ­ковых врачей-психиатров, нацеленных на выявление пси­хически больных. В этой связи больные о невротическими, нейровегетативными, психосоматическими, органиче­скими (субдепрессивными, ипохондрическими и др.) про­явлениями, имеющие весьма значительное число дней нетрудоспособности, выпадают из их поля зрения; посе­щая длительное время безрезультатно специалистов об­щесоматической сети и не получая квалифицированной помощи, они прекращают работу либо выбирают более простой вид труда (отсюда — проблема «пограничных хроников»). Далее — эти лица негативно относятся к пребыванию в общем потоке с психически больными, что препятствует созданию «психотерапевтической среды». Кроме того, темп поликлинического приема не позволяет глубоко понять психологию больного, оценить его семей­ное и социальное окружение, установить атмосферу «партнерства» в лечении. В традиционных условиях ра­боты невозможно достичь преемственности, этапности, дифференцированного подхода в лечении пограничных состояний. Наконец, сказывается отсутствие организаци­онно-консультативного центра, который бы мог изучать вопросы частоты, распространенности, причин и условий формирования пограничных состояний, осуществлять высококвалифицированную диагностическую и терапевти­ческую работу с данным контингентом больных.

Схема 4.

Модель структуры областного (краевого) центра по оказанию специализированной помощи больным с пограничными состояниями

В задачи ЦПС входят: разработка и внедрение мето­дов раннего выявления и диспансеризации больных с пограничными нервно-психическими расстройствами; улучшение диагностической работы с использованием на­учно обоснованных клинических, преклинических и со­циально-психологических методов обследования; внедре­ние принципов патогенетического лечения пограничных состояний; проведение комплекса мероприятий по соци­ально-трудовой реадаптации и реабилитации, преду­преждению инвалидизации больных; оказание высоко­квалифицированной консультативной помощи врачам-интернистам; активное участие врачей центра в научно-исследовательской деятельности; совершенство­вание пропаганды медицинских и санитарно-гигиениче­ских знаний по проблемам пограничной психиатрии в сельских районах и на промышленных предприятиях.

Руководство осуществляется в тесном единстве заве­дующим кафедры психиатрии, главными врачами круп­ных психиатрических лечебных учреждений, заведую­щим ЦПС. При наличии такого больнично-диспансерно-кафедрального Совета происходит отчетливое распреде­ление функций: главные врачи больницы и диспансера обеспечивают материальное укрепление основных зве­ньев центра, заведующий кафедрой — координацию Научно-исследовательской, консультативно-методической работы, заведующий ЦПС осуществляет повседневную работу по управлению основными подразделениями цен­тра, отчитывается на Совете по каждому разделу дея­тельности.

Организация работы ЦПС начинается с расчета не­обходимого числа ставок от участковой областной (крае­вой) и городской психиатрических служб в соответствии с количеством обслуживаемых больных с пограничной нервно-психической патологией, которые выводятся из общего «потока», а их амбулаторные карты передаются в консультативно-поликлинический сектор. Таким обра­зом, при рациональном перераспределении можно обой­тись без каких-либо дополнительных штатов, кроме пре­дусмотренных соответствующими нормативами. Это позволяет количественно и качественно укрепить специа­лизированные психиатрические службы (психотерапевти­ческую, сексопатологическую, суицидологическую, детско-подростковую), усилить их в функциональном отношении за счет штатов кафедры, а также привлечения к лечеб­ной и научно-исследовательской деятельности студен­тов-кружковцев старших курсов.

Важным принципом работы ЦПС является четкое взаимодействие всех его звеньев [Семке В. Я., 1979, 1984], дающее возможность более обоснованно и эффек­тивно использовать комплекс патогенетических терапев­тических воздействий. На начальной стадии невротиче­ской (неврозоподобной) и характерологической патоло­гии успех достигается от применения в амбулаторных условиях психотерапевтического комплекса (ПТК), включающего разнообразные приемы: одномоментное или последовательное применение рациональной, гипно-суггестивной психотерапии, аутогенной тренировки; в ряде случаев целесообразно использование общеукреп­ляющих и седативных лечебных воздействий. Создание специализированных приемов (психотерапевтического, суицидологического, сексологического, логопедического, детско-подросткового пограничного) с психогигиениче­ской и психопрофилактической направленностью их работы позволяет перенести центр тяжести в обслужива­нии пограничных больных на внебольничное звено, пре­дупредить хронизацию болезненного процесса, осущест­вить быструю и эффективную ресоциализацию.

При отсутствии должного терапевтического эффекта (как правило, при подостром варианте динамики погра­ничной патологии и присоединении соматогенно-органических радикалов) врач амбулаторного приема направ­ляет больного в полустационарное звено центра (дневной или ночной стационары). Именно там удается наиболее полно обеспечить комплексное воздействие на клиниче­скую картину заболевания (ПТК, амитал-кофеиновые вливания, общеукрепляющая и стимулирующая терапия, психотропные препараты и др.), провести комплексное лабораторное исследование. Помимо этого, пребывание в полустационаре имеет ряд других преимуществ боль­ной выключается из конфликтной микросоциальной сре­ды при сохранении возможности трудовой деятельности, соблюдается на практике принцип дезалиенизации, обес­печивается преемственность амбулаторной и стационар­ной службы центра. После курсового лечения больные выписываются на поддерживающую психотерапию, включающую комплекс мероприятий по последователь­ной переделке прежнего болезненного стереотипа поведе­ния, усиленной тренировке резервных волевых ресурсов личности, установлению новых социальных контактов, рациональному трудоустройству. Эту работу целесообраз­но осуществлять в тесном сотрудничестве с психологом, который может принять активное участие в уточнении диагностики личности больного, а также в выполнении психотерапевтического, психоортопедического воздей­ствия.

При наличии стойких, труднокурабельных погранич­ных нервно-психических нарушений больные направляют­ся в стационарное отделение центра, оснащенное совре­менной лечебно-диагностической аппаратурой. Наряду с массивной психотерапевтической работой широко исполь­зуются методы разгрузочно-диетической терапии (РДТ), электросна, депривация сна, инсулиновая и атропиновая терапия (в средних и высоких дозах), рефлексотерапия. Накопленный нами опыт применения последнего метода убедительно показывает его эффективность при лечении пограничных состояний, при котором, помимо прямого влияния иглотерапии, имеет значение психотерапевтиче­ский компонент воздействия. Важное место отводится лечебно-восстановительным мероприятиям: организации досуга больных, дифференцированной трудо- и эстетотерапии, а также ЛФК, контрастной гидротерапии (сауне), лыжным прогулкам, бегу трусцой и др. Время пребыва­ния в стационаре ограничивается 30—45 днями: это фор­мирует психологическую готовность к выписке, предот­вращает фиксацию болезненной симптоматики.

Создание лабораторно-диагностического комплекса способствует повышению качества диагностической и ле­чебной работы. Используемые методы диагностики по­зволяют уточнить функциональное состояние головного мозга больных (с применением методов динамического нейрофизиологического обследования), уровень эмоцио­нальных и вегетативных сдвигов, характерологические особенности больных и их реакцию на проводимую тера­пию. Динамическое изучение содержания нейромедиаторов в периферической крови имеет важное прогностиче­ское значение, так как зачастую при клиническом улуч­шении состояния больного нейрогуморальные показатели еще не возвращены к норме; это предполагает продол­жение лечения до устранения нейрохимической деком­пенсации. С учетом сложности данного раздела работы, имеющего несомненную научную значимость, его выпол­нение проводится силами сотрудников кафедры.

В условиях ЦПС хороший эффект дает предложенная нами интенсивная психотерапия, оправданная в первую очередь в регионе Сибири и Дальнего Востока. Име­ется в виду активное лечение больных с пограничными нервно-психическими расстройствами из отдаленных сельских районов, приезжающих на курсовое амбулатор­ное лечение. Применяемая методика ускоренного курса ПТК (ежедневные сеансы психотерапии) с присоединением медикаментозной и рефлексотерапии, ЛФК, физиотерапии направлена на достижение наибольшего тера­певтического эффекта в короткие сроки с последующим закреплением и углублением лечебного результата. Для их проживания в городских условиях целесообразно раз­вертывание пансионата.

В целом создание ЦПС обеспечивает качественное совершенствование психиатрической службы, позволяет полнее соблюдать важные принципы психогигиеническо­го и терапевтического воздействия. Научные основы ока­зания специализированной психоневрологической помо­щи большому контингенту населения (прежде всего в условиях Сибири и Дальнего Востока) должны содейст­вовать решению важных задач по социально-экономиче­скому развитию народного хозяйства: сохранению и ук­реплению психического здоровья трудящихся за счет предупреждения невротических состояний и психопатических декомпенсаций, снижения заболеваемости и инвалидизации. Это позволит в свою очередь решить задачу пополнения трудовых ресурсов региона, повышения про­изводительности труда, оздоровления психологического климата в трудовых коллективах.

Подводя итоги возможностям и перспективам патоге­нетического лечения больных с истерическими состояния­ми, следует подчеркнуть необходимость соблюдения ос­новных принципов терапевтического вмешательства.

1. Обязательный совместный учет клинических и ней­рофизиологических параметров, отражающих степень эмоционального реагирования и функциональное состоя­ние головного мозга больных истерией.

2. Строгая индивидуализация — клиническая и нейрофизиологическая — каждого случая истерических на­рушений. Этот принцип совпадает с мнением В. Гольста о том, что «ни в одной области практической медицины не бывают столь малоуместными шаблонные правила те­рапии, как в борьбе с истерическими расстройствами».

3. Поэтапное последовательное проведение сложных психотерапевтических и медикаментозных мероприятий по социальной реадаптации и реабилитации больных с оценкой типологической личностной структуры, глубины и продолжительности нейродинамических сдвигов.

4. Обеспечение комплексного влияния на отдельные звенья патогенеза истерии — систему межличностных отношений, социально-психологическую и конституцио­нально-биологическую основу личности.

5. Дифференцированный подход к ликвидации имею­щейся истерической симптоматики с использованием ле­карственных средств, содействующих укреплению слабых звеньев нейрофизиологического аппарата, предупрежде­нию обострений и декомпенсаций. Обязательной являет­ся детальная оценка возрастных, а также соматогенных и экзогенных органических факторов, сопутствующих истерической патологии и способствующих фиксации от­дельных болезненных проявлений, с направленным уст­ранением выявленных расстройств (медико-педагогиче­ские мероприятия, социотерапия, комплексное укрепляю­щее, гормональное лечение, рефлексо- и физиотерапия, ЛФК).

Профилактика истерических состояний должна пре­дусматривать последовательное восстановление социаль­ного взаимодействия (в семье, быту, на производстве), корригирование дефектов воспитания и создания поло­жительных мотиваций. Существенное значение приобре­тает временная изоляция детей и подростков с формиру­ющейся истерической патологией от лиц с аномальным поведением.