ВИДОВОЙ СОСТАВ ВЫДЕЛЕННЫХ МИКРОБНЫХ АССОЦИАЦИЙ
У трех больных были выделены ассоциации бактерий с грибами без какой-либо специфической клинико-микробиологической симптоматики. Для этиологических особенностей НП в каждом конкретном случае существенно время развития осложнения ("ранняя" или "поздняя" НИ) (Сидоренко С.В., 1998), предшествующая антимикробная терапия, связь с ИВЛ. По данным Р. Francioli,J. Chastre et al. (1997), пневмония до 4-5 дня ИВЛ вызывается пневмококками, Н. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus. На более поздних сроках ИВЛ спектр возбудителей меняется, ими чаще становятся Весьма часто НП у пациентов в ОИТ хирургического профиля вызывается Р. aeruginosa и S. aureus. По данным различных авторов, эти два микроорганизма меняются 1 и 2 местами в спектре возбудителей. Пневмония, вызванная Р. aeruginosa, чаще развивается у пациентов, которым проводят ИВЛ, и отличается наиболее тяжелым течением, резистентностыо к антибактериальной терапии и примерно в 70% случаев приводит к летальному исходу. Можно выделить ряд причин злокачественного характера синегнойной пневмонии. Во-первых, выброс эндотоксина Р. aeruginosa приводит к выработке большого количества цитокинов-медиаторов синдрома системной воспалительной реакции, что, в конечном счете, способствует развитию пневмогенного сепсиса и усугублению полиорганной недостаточности. Во-вторых, ряд экзотоксинов и энзимов, вырабатываемых синегнойной палочкой, вызывает повреждение механизмов местной и общей противоинфекционной защиты макроорганизма. В-третьих, этот неферментирующий грамотрицательный микроорганизм обладает очень высокой антибиотикорезистентностыо, обусловленной хромосомальными и плазмидными механизмами. Следствием является большой процент неудовлетворительных результатов антибактериальной терапии. По данным S.C. Brewer et al., 1996, персистенция Р. aeruginosa отмечалась в 33% случаев, развитие резистентности во время лечения — в 43%, а суперинфекция, преимущественно вызванная S. aureus, наблюдалась у 13% пациентов с синегнойной НПивл. Столь неутешительные результаты антибиотикотерапии нозокомиальной пневмонии, вызванной Р. aeruginosa, заставляют применять для ее лечения новейшие мощные препараты и даже их синергидные комбинации. В-четвертых, синегнойная палочка часто входит в состав ассоциаций микроорганизмов-возбудителей НПивл), что создает дополнительные трудности в лечении. В-пятых, эндо- и экзотоксины Р. aeruginosa оказывают некротизирующее воздействие на легочную ткань, что приводит к развитию "анатомических" осложнений — абсцессов легких и эмпием плевры. Микроорганизмы, содержащиеся в огромных количествах в этих полостях, малодоступны для вводимых парентерально антибактериальных средств. Поскольку летальность при НПивл> вызванной Р. aeruginosa, остается крайне высокой, совершенствование профилактики и антибактериального лечения этого тяжелого вида нозокомиальной инфекции должно привести к ощутимому снижению смертности пациентов ОИТ хирургического профиля.
Выделяют ряд факторов, повышающих вероятность этиологической роли тех или иных возбудителей. Таблица 4
|
