Острая печеночная недостаточность

8. повышение уровня мочевины и остаточного азота

в сыворотке крови

9. резкое увеличение АЛТ и АСТ

Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность– клинико-патогенетический синдром, обусловленный скоротечным развитием тяжелого нарушения функции печени в виде специфической эндогенной интоксикации (печеночной энцефалопатии) и нарушений свертывания крови (геморрагического синдрома). ОПН представляет собой одно из самых грозных осложнений целого ряда инфекционных заболеваний (лептоспироз, желтая лихорадка и др.), но прежде всего острых вирусных гепатитов (ОВГ). При ОВГ развивается так называемая печеночно-клеточная (эндогенная, неазотемическая) ОПН. Это связано с тем, что в основе ее происхождения находятся дистрофические и некротически-воспалительные изменения паренхимы печени. В течении эндогенной ОПН выделяют два этапа. На ранних стадиях развиваются диффузные дистрофические изменения гепатоцитов – «функциональный блок». Для этого этапа характерно резкое нарушение функции печени при отсутствии выраженных некробиотических изменений. Дальнейшее прогрессирование гидропической и коагуляционной дистрофии приводит к субмассивному или массивному некрозу печени и усилению клинико-лабораторных проявлений ОПН. По срокам развития ОПН выделяют: • фульминантную (в ранние сроки, до 2 нед от появления желтухи); • субфульминантную (в течение 2–4 нед от появления желтухи); • позднюю (в сроки 4–8 нед от начала желтухи). Прогрессирующее массивное поражение печени происходит на фоне подавления механизмов регенерации гепатоцитов. Разгар ОВГ характеризуется нарушением внутриклеточных метаболических процессов, активацией прооксидантных и угнетением антиоксидантных систем клеток, усиливается перекисное окисление липидов, что приводит к повышению их проницаемости, выходу из гепатоцитов внутриклеточных ферментов (аминотрансфераз и др.), ионов калия. В результате нарушаются их весьма разнообразные функции, в том числе детоксицирующая, синтетическая, ухудшаются утилизация глюкозы, этерификация холестерина, процессы переаминирования и дезаминирования аминокислот. В случаях тяжелого цитолитического синдрома процесс дезинтеграции мембран распространяется на внутриклеточные органеллы. В результате нарушения целостности лизосомных мембран происходит массивный выход протеолитических ферментов-гидролаз, что ведет к саморазрушению клеток, которое может приобрести характер своеобразной цепной реакции с развитием массивного некроза печени и острой печеночной недостаточности. В этот период отмечаются изменения многих жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, сердца, почек, надпочечников, поджелудочной железы), проявляющиеся их полнокровием, кровоизлияниями и некрозом клеток. С развитием ОПН интоксикация приобретает черты специфического нарушения функции центральной нервной системы, проявляющегося в так называемой инфекционно-токсической или печеночной энцефалопатии. Токсическим воздействием обладают продукты распада самой печеночной ткани. Под влиянием церебротоксических веществ происходит “дезорганизация” обмена нервных клеток, прежде всего в коре головного мозга. Функция центральной нервной системы при этом нарушается вплоть до развития коматозного состояния. Развитие некротических и дистрофических процессов в печени приводит к грубым нарушениям гомеостаза и прежде всего кислотно-основного равновесия и водно-электролитного баланса (гипокалиемический внутриклеточный ацидоз и метаболический внеклеточный алкалоз). Следствием нарушения синтетической функции печени является развитие отечно-асцитического и геморрагического синдромов. Усиление коагулопатии потребления приводит к формированию ДВС-синдрома с множественными кровоизлияниями во внутренние органы. В свою очередь выпадение детоксикационной функции печени повышает накопление в крови церебротоксических метаболитов, некоторые из них (октопамин, фенилэтаноламин) нарушают процессы передачи в нервных синапсах, что усугубляет печеночную энцефалопатию. Все это приводит к отеку-набуханию головного мозга и развитию церебральной гипертензии. Проявлением ОПН является гепаторенальный синдром, в основе которого находится нарушение почечной циркуляции крови вследствие спазма афферентных артериол.

В клиническом течении ОПН, которая сопровождается развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ), выделяют три стадии: первую и вторую, относящиеся к прекоме, третью – кому. Первая стадия (ОПЭ-I) характеризуется относительно незначительными нарушениями психики и сознания. Нарастают астения и адинамия. Настроение неустойчивое, апатия сменяется эйфорией. Поведение больных становится неадекватным, часто агрессивным. Они бурно реагируют на болевые раздражения (в том числе и на инъекции), а затем погружаются в дремоту. Больных беспокоят чувство тоски, тревоги, головокружения даже в горизонтальном положении. Изо рта улавливается "печеночный запах". Наблюдается зевота, повторная рвота. Важным признаком прекомы I является нарастающая сонливость днем. Эти признаки выявляются на фоне усиления желтушности кожи, сокращения размеров печени, геморрагического синдрома, ухудшения лабораторных показателей. Чрезвычайно важно у больных тяжелыми формами вирусного гепатита своевременно выявлять снижение протромбинового индекса и еще нерезко выраженные нарушения психической деятельности, которые могут быть первыми предвестниками надвигающейся энцефалопатии. Для этой цели используются такие простые тесты, как "проба письма" и "проба счета". Во второй стадии (ОПЭ-II) периоды возбуждения становятся менее продолжительными и все чаще сменяются сопорозным состоянием, из которых больных еще можно вывести окриком или болевым раздражением. Сознание спутано, больной дезориентирован во времени и пространстве, глотательный и роговичный рефлексы сохранены. Появляются мышечные подергивания и характерный "хлопающий" тремор кистей, напоминающий ритмичные взмахи крыльев птицы. Брадикардия сменяется тахикардией. Нередко повышается температура тела. Нарастает кровоточивость, у некоторых больных появляется рвота "кофейной гущей", а также черный "дегтеобразный" стул. Сопорозное состояние постепенно углубляется, переходя в кому. Третья стадия (ОПЭ-III) отличается от предыдущей нарушением словесного контакта, утратой адекватной реакции на боль. Выявляются патологические рефлексы (Бабинского, клонус стопы и др.), симптомы орального автоматизма (хоботковый, Маринеску–Радовичи и др.). Дефекация и мочеиспускание становятся непроизвольными. С углублением комы (ОПЭ-IV) наступает полная потеря реакции на все виды раздражителей, в том числе и на болевые. Арефлексия. Появляется симптом "плавающих глазных яблок", исчезает "хлопающий тремор". В терминальной стадии зрачки расширены и не реагируют на свет. При всем многообразии клинических проявлений ОПН ведущими являются неврологические симптомы. В этой связи предложен целый ряд балльных систем оценки угнетения сознания, в частности шкала Глазго. Решающее значение для прогноза течения ОПН и прежде всего выживаемости больных имеет ранняя диагностика угрожающей печеночной недостаточности и своевременное начало интенсивной терапии.

РАННИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОПН:

• Усиление общей мышечной слабости, головокружение, апатия, анорексия, тошнота, учащение рвоты, появление печеночного запаха, немотивированного возбуждения, нарушения памяти. Невозможность выполнить пробы счета, письма.

• Прогрессирующее увеличение желтушной окраски кожи. • Уменьшение размеров печени, усиление болезненности ее края.

• Появление геморрагического синдрома (петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, кровоизлияния в местах инъекций, "дегтеобразный" стул, рвота с примесью крови).

• Появление отечно-асцитического синдрома (отеки на стопах и нижней трети голеней, асцит). • Возникновение лихорадки, тахикардии, нейтрофильного лейкоцитоза.

• Увеличение содержания общего билирубина в сыворотке крови при нарастании его непрямой фракции.

• Выраженные изменения коагулограммы: удлинение времени рекальцификации и времени образования сгустка крови, снижение толерантности плазмы к гепарину, протромбинового индекса ниже 50%, количества тромбоцитов ниже 100¥109/л.

• HBsAg-сероконверсия в разгар клинической картины

Лечение больных с угрожающей и развившейся ОПН следует проводить в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Интенсивное наблюдение за больными ОПН включает следующие диагностические методы исследования: измерение температуры тела, частоты сердечных сокращений, артериального давления, центрального венозного давления, частоты дыхания, пульсоксиметрию, общеклинические анализы, биохимическое исследование крови, исследование водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния и газового состава крови, коагулограммы, микробиологические экспресс-методы. Пациенту придается функционально-выгодное положение, обязательны общегигиенические мероприятия (обтирание тела, туалет полости рта, носа, глаз), борьба с пролежнями, необходимы также перемена положения тела, массаж, очистительные клизьмы, профилактика инфекций дыхательных путей. Больным с ОПН назначается диета №5а с исключением белков и общей энергетической потребностью (ОЭП) более 2500 ккал/сут. При энтеральном (зондовом) питании следует использовать обезжиренные безбелковые энпиты, Нутрихим-Гепа, Фрезубин и др. Кроме того, для полноценной нутритивной поддержки добавляется парентеральное питание, а именно концентрированные растворы глюкозы (на 1000 ккал – 30–40 ммоль К), специальные аминокислотные смеси «hepar», такие как Гепасол-Нео. В основе интенсивного лечения больных с ОПН находится инфузионно-дезинтоксикационная терапия, направленная на коррекцию углеводного, азотистого и белкового обменов, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния (40–50 мл/кг/сут, концентрированные глюкозо-калиевые (6 г/сут калия) растворы с инсулином, 10–20% раствор альбумина (200–400 мл), свежезамороженная плазма, сбалансированные аминокислотные смеси (Гепасол-Нео), сорбитол (до 1 г/сут), антагонисты альдостерона (100–150 мг/сут). Заместительная терапия анемии необходима при содержании гемоглобина < 70 г/л и тромбоцитопении < 50¥109/л. Показаны витамины группы В (В1 – 200 мг, В2 – 20 мг, В12 – 1000 мг). Обязательным компонентом интенсивной терапии больных с ОПН являются глюкокортикостероиды. Суточная доза ГКС эквивалентна 180–240 мг преднизолона, вводимого парентерально. Ингибиторы протеиназ (гордокс, трасилол, контрикал), способствуют снижению аутолиза гепатоцитов и уменьшению геморрагического синдрома. Для предупреждения кровотечений, коррекции гемостаза обязательно использование свежезамороженной плазмы, этамзилата, викасола. С целью купирования психомоторного возбуждения целесообразно использовать натрия оксибутират, который кроме противосудорожного эффекта обладает антигипоксическими свойствами. Он применяется в виде 20% водного раствора внутривенно медленно в дозе 70–120 мг/кг в сутки. В качестве антигипоксической терапии используется оксигенотерапия (хорошо увлажненный кислород через носоглоточные катетеры со скоростью не более 5 л/мин), гипербарическая оксигенация. Ранняя искусственная вентиляция легких является одной из наиболее важных составляющих в комплексе интенсивной терапии больных с ОПН III и IV стадии. Для заместительной терапии детоксикационной гепатоцеллюлярной функции применяются энтеросорбенты, включая препараты лактулозы (от 30 мл через 4–6 ч в стадию прекомы и до 200 мл с удвоенным количеством воды при коматозном состоянии), а также такие эфферентные методы, как гемосорбция, плазмаферез с плазмообменом, плазмосорбция, ультрафильтрация. Противомикробная терапия включает цефалоспорины III–IV поколения, фторхинолоны, карбапенемы, ванкомицин, метронидазол, противогрибковые препараты (флуконазол, каспофунгин).