Первичная хирургическая обработка ран.

Хирургическая обработка раны - хирургическое вмешатель­ство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны. В соответствии с задачами хирургическая обработка раны может быть первичной или вторичной.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) решает задачи по: 1) удалению нежизнеспособных тканей, 2) предупреждению осложнений, 3) созда­нию благоприятных условий для заживления раны. Если имеются показания, то первичную хирургическую обработку выполняют во всех случаях, независимо от сроков ранения.

Первичная хирургическая обработка по срокам ее проведения подраз­деляется на:

1) раннюю (в течение первых суток);

2) отсроченную (в течение 2-х суток);

3) позднюю (на 3-й сутки и позднее).

Следует помнить, что ранняя первичная хирургическая обработка огнестрельной раны не всегда может быть радикальной, поскольку в ранний срок определить зону вторичного некроза практически невозможно. Вслед­ствие этого рана должна оставаться открытой и хорошо дренируемой. Некоторые авторы рекомендуют на 4-5-е сутки производить тщательную ревизию раны и при выявлении вторичного некроза выполнять повторную хирургическую обработку.

Первичная хирургическая обработка включает в себя шесть основных этапов:

I этап - рассечение раны, которое производят скальпелем в зоне входного и выходного (например, при огнестрельном ранении) отверстий в виде линейных разрезов. Размеры разрезов определяются предстоящим объемом вмешательств в поврежденной зоне. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, Z-образно рассекают фасции на конечностях для декомпрессии тканей в фасциальных футлярах. Мышцы рассекают по ходу волокон. Целью рассечения тканей является обеспечение доступа для полноценной ревизии раны. Кроме того, рассечение тканей преследует и вторую цель — уменьшить отрицательное влияние травматического отека на окружающие рану ткани и возможность развития вторичного некроза.

II этап - удаление инородных тел из зоны повреждений. Удалению подлежат инородные тела, обрывки одежды, осколки костей, свертки крови, мертвые ткани. Используют промывание раны раствором антисептиков пульсирующей струей.

III этап - иссечение нежизнеспособных тканей в зоне первичного и вторичного некроза. При определении жизнеспособности тканей пользу­ются правилом четырех «К»:

- кровоточивость (жизнеспособные ткани хорошо кровоточат при повреждении);

- консистенция (жизнеспособные ткани, в отличие от некротизированных, обладают характерной консистенцией «живой» ткани);

- контрактильная способность (при механическом раздражении жизне­способная мышечная ткань сокращается);

- цвет (сolor) — жизнеспособные ткани имеют характерный яркий цвет.

Хирургическая тактика должна исходить из протяжен­ности и неравномерности местных и сегментарных повреждений, что делает совершенно необходимой пофутлярную ревизию тканей.

IV этап - операции на поврежденных органах и тканях (костях, сосудах, нервах, сухожилиях, головном и спинном мозге, внутренних органах и т. д.). При этом производят окончательную остановку кровотечения, восстановление целости и функции органов и тканей.

V этап - дренирование раны, установка толстых (10 мм) трубок во все карманы раны для оттока раневого содержимого. Установка трубок для приточно-отливного промывания полости раны. Использование ваку­умных дренажей, сорбентов.

VI этап - закрытие раны. Первичный шов на огнестрельную рану после хирургической обработки не накладывают! Исключение составляют раны волосистой части головы, лица, кожи рук, мошонки, полового члена. Зашиванию подлежат также раны грудной стенки (пневмоторакс), раны брюшины. Раны брюшной стенки не зашивают. На раны накладывают стерильные повязки с использованием антисеп­тических растворов, водорастворимых мазей, угольных сорбентов.

По завершении обработки проводят местную антибиотикопрофилактику, накладывают иммобилизацию.