Лапароскопия.
Аппаратура и инструменты: а) для наложения пневмоперитонеума: электронный лапарофлатор (инсуффлятор); игла Вериша; шприц 10 мл б) телескопы (лапароскопы, торакоскопы, артроскопы) различных конструкций в) троакары различного диаметра и конструкций Оптимальный состав операционной бригады: 1) хирурга 2) 2 ассистента 3) операционная сестра 4) младшая операционная сестра Этапы лапароскопии брюшной полости: 1. Наложение пневмоперитонеума путем инсуффляции углекислого газа (оптимально) или закиси азота. В типичных случаях оптимальным местом для инсуффляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним (верхним) краем пупочного кольца. Игла Вереша имеет длину 10 см, ее особенностью является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы острия иглы при отсутствии сопротивления извне (это предохраняет органы брюшной полости от повреждений острием иглы). В проксимальном отделе просвет иглы заканчивается особым соединением, позволяющим регулировать поток газа, в дистальном отделе игла имеет боковое отверстие для нагнетания газа. При пункции брюшной полости необходимо, удерживая указательным и большим пальцами руки только канюлю иглы, но не фиксируя подвижный “безопасный” мандрен, приподнять рукой брюшную стенку и произвести пункцию осторожно с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта “проваливания”, сопровождающегося щелчком пружинного механизма. Недопустимы маятникообразные движения иглы после пункции брюшной полости. Игла Вереша соединена с электронным аппаратом для создания пневмоперитонеума – лапарофлатором. Этот аппарат снабжен электронным табло, постоянно отображающим информацию о скорости и давлении подаваемого газа, а также величине создаваемого давления в брюшной полости. Для профилактики осложнений пневмоперитонеума необходим тщательный контроль скорости введения и объема инсуффлируемого газа, а также постоянный мониторинг деятельности сердечно-сосудистой системы. 2. Введение “первого” (оптического) троакара. Перед введение первого троакара первоначально исследуют высоту свободного пространства брюшной полости, созданного с помощью пневмоперитонеума (тест Palmer): - иглу длиной 15 см соединяют с 20-миллиметровым шприцем, с поршня которого предварительно удалено уплотнительное кольцо; - шприц заполняют 5-10 мл физиологического раствора - иглу шприца вводят в брюшную полость в точке, находящейся ниже пупка на 1 см - под воздействием созданного пневмоперитонеума жидкость выталкивает поршень шприца. Расстояние при постепенном продвижении иглы от начала до прекращения движения поршня соответствует высоте «свободного пространства» брюшной полости. Троакар обычно состоит из двух частей: 1) непосредственно троакара – стилета (конец стилета, рукоятка стилета) 2) канюли с внутренним диаметром 5,11 мм и длиной 10,5 см (канюля троакара, запорный клапан). Конец стилета имеет пирамидальную форму с заостренными гранями, что существенно облегчает прохождение инструмента через слои передней брюшной стенки. Основание троакара гладкое, выпуклое, выполненное по форме ладони. Канюля троакара снабжена съемным полифункциональным клапанным устройством, которое выполняет «запорную» функцию для уменьшения потерь газа из брюшной полости при замене оптики и инструментов по ходу операции и «изолирующую» функцию для предотвращения нежелательного соприкосновения электрохирургических инструментов с канюлей троакара. Оптимальным местом введения первого троакара является околопупочная (параумбиликальная) точка. После извлечения стилета через канюлю троакара в полость брюшины вводят видеокамеру, соединенную с источником света. Введение «оптического» троакара позволяет произвести ревизию органов брюшной полости и задней поверхности передней стенки живота. Убедившись в отсутствии каких-либо осложнений, приступают к введению последующих рабочих троакаров для инструментов и манипуляторов.
|
