Аускультация легкихНад всеми легочными полями справа определяется ослабленное везикулярное дыхание. Сердечно-сосудистая система Перкуторно: границы сердца не расширены Аускультативно: Тоны сердца приглушены. Пульс симметричный, частотой 94 ударов в минуту, большого наполнения, нормального напряжения. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений 94/мин. Артериальное давление: 130/80 мм. рт. ст. Система органов пищеварения Аппетит снижен. Жевание не затруднено. Глотание свободное. Прохождение пищи через пищевод свободное. Диспепсические расстройства отсутствуют. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Кожа живота телесного цвета. Печень и желчный пузырь Границы печени по Курлову не увеличены. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Мочевыделительная система Жалобы отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 4 раза в день. Задержка мочи отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Эндокринная система Жалобы отсутствуют. Аппетит хороший. Жажда умеренная – 2000 мл в день. Мужской тип оволосения. Нос, челюсти, ушные раковины не увеличены. Размеры ладоней и стоп пропорциональны. Тремор рук и ног отсутствует. Щитовидная железа При пальпации железа не увеличена, консистенция эластичная, безболезненная. Поверхность гладкая. Нервная система и органы чувств Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины. Глаза одинакового размера, мидриаза и миоза нет. Отмечается активная прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Тактильная, болевая, термическая чувствительность в норме. Слух в норме. Дерматографизм белый, нестойкий. Предварительный клинический диагноз и его обоснование 1. На основании данных проведенных обследований: Рентгенография легких (31.03.04). На представленной рентгенографии субтотальное затемнение справа, более интенсивное по заднебоковой поверхности. Передние и боковые синусы не определяются. 2. На основании жалоб больного:На кашель с выделением небольшого количества мокроты, одышку, общую слабость, вялость, озноб. 3. На основании объективных данных: При осмотре определяется отставание правой стороны грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно: голосовое дрожание усилено справа. Сравнительная перкуссия: в правой половине грудной клетки спереди и сзади определяется притупление перкуторного звука по всем легочным полям. Топографическая перкуссия: подвижность нижнего края правого легкого по средней снижена по средне-аксииллярной и лопаточной линиям.
можно сформулировать следующий предварительный диагноз: Правосторонняя пневмония с осумкованным плевральным выпотом. План обследования больного Инструментальные методы исследования 1. Рентгенография грудной клетки 2. Компьютерная томография 3. Бронхоскопия 4. Микроскопия мокроты 5. Посев мокроты Обязательные исследования 1. Общий анализ крови 2. Кровь на глюкозу 3. Определение группы крови и резус-фактора 4. RW 5. Кровь на ИФА (СПИД) 6. Моча на общий анализ 7. Кал на яйца глист и лямблий 8. ЭКГ
Результаты лабораторных и специальных методов исследования Результаты лабораторных исследований: 1. Общий анализ крови (5.04.04). Эритроциты – 3,8*1012/л Hb - 122 г/л Цвет. показатель - 0,89 Лейкоциты – 20,1*109/л эозинофилы - 4% палочкоядерные - 19% сегментоядерные - 71% Лимфоциты - 4% Моноциты - 6% CОЭ - 56 мм/ч Общий анализ мочи (5.04.04). Цвет - светло-желтый Прозрачная Реакция - кислая Уд. вес - 1,015 Белок – 0,033 г/л Сахар – 0 Уробилин ---- Желчные пигменты ---- Лейкоциты - 2-3 в поле зрения Эритроциты свежие - 0-1 в поле зрения Эпителий плоский - 1-4 в поле зрения Результаты инструментальных исследований Рентгенография грудной клетки (5.04.04) На представленной рентгенограмме субтотальное затемнение справа. Передний и боковой синусы не определяются. Диафрагма справа стоит высоко, деформирована спайками. Срединная тень не смещена.
|
