Клинические проявления гповолемии

Основна:

1. Вибрані лекції з радіонуклідн6ої діагностики та променевої терапії за ред. Проф. А.П.Лазара. „Нова книга”, Вінниця., 2006., С.157– 195.

2. Милько В.И., Лазарь А.Ф., Назимок Н.Ф. Медицинская радиология. – Киев. – 1979. – С. 73–76, 147–172, 172–218.

3. Линденбратен Л.Д., Лясс Ф.М. Медицинская радиология. – М.:Медицина, 1979. – С. 247–283, 289–331.

1. Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская радиология. - М.: Медицина.- 2000. – С. 621-647.

2. Милько В.И., Лазарь А.Ф., Назимок Н.Ф. Медицинская радиология. – Киев.-1979.

3. Линденбратен Л.Д., Лясс Ф.М. Медицинская радиология.- Москва.-1979.

4. Линденбратен Л.Д., Королюк. Медицинская радиология и рентгенология.-Москва, «Медицина»-1993.

5. Клиническая рентгенрадиология (руководство). Т. 5. Под ред.Г.А. Зедгенидзе.- Москва: Медицина, 1985.

6. Дударев А. Л., Кишковский А.Н. Методические рекомендации по лучевой терапии неопухолевых заболеваний.- Ленинград.- 1989

 

Додаткова:

1. Клиническая рентгенрадиология (руководство). Т.5. Под ред. Г.А. Зедгенидзе. – М.: Медицина, 1985.– С.16–20, 114–123.

2. Переслегин И.А., Саркисян Ю.Х. Клиническая радиология.– М., 1973 г.

3. Руководство комбинированного и комплексного лечения больных со злокачественными опухолями.– М., Медицина.– 1989 г.

4. ОСПУ-2000.

5. НРБУ 1998.

 

 

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра хирургии № 1

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

к практическому занятию по дисциплине “Хирургические болезни с детской хирургией и онкологией” для студентов VІ курса медицинского факультета.

 

Модуль № 4. “Симптомы и синдромы в хирургии”

Содержательный модуль № 7. “Общие вопросы в хирургии”

 

Тема № 4. “Шок у хирургических больных. Этиология, диагностика, лечебная тактика”.

 

 

Обсуждены и утверждены

На методическом совещании кафедры

“ 29 ” августа 2014г.

Протокол № 1.

Зав. кафедрой

Профессор_________ Грубник В.В.

 

 

Одесса – 2014

 

 

Тема практического занятия: «Шок у хирургических больных. Этиология, диагностика, лечебная тактика.» - 2 часа.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Актуальность темы обусловленная высоким уровнем летальности при условиях развития шока, который составляет по разным данным от 25 до 50% пострадавших от шока...

2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

2.1. Учебная цель:

- студент должен знать, усвоить:

а) классификацию шока согласно этиопатогенетическим аспектам состояния;

б) диагностические критерии стадии шока;

в) принципы лечения разных видов шока;

 

- предоставить студентам возможность овладеть навыками:

а) распознавать отдельные виды вышеупомянутой патологии,

б) оценить тяжесть состояния больного по результатам проведенных исследований;

в) прогнозировать возможные осложнения;

 

3. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ДО АУДИТОРНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ:

Дисциплины	Знать	Уметь
1. Предыдущие: 1.1 Нормальная анатомия, гистология   1.2 Микробиология     1.3 Патоморфология   1.4 Патофизиология   1.5 Нормальная физиология     1.6 Фармакология	Нормальное строение, размеры всех органов и систем     Особенности хода воспаления в разных тканевых структурах органов с учетом типа иммунной реакции и особенностями возбудителя. патоморфогенез формирования полиорганной недостаточности при шоке   развитие патологических кругов при шоке нормальные физиологические показатели(гемодинамики, дыхания, нырок и т.п.) основные группы лечебных средств(дозирования, фармакокинетику, фармакодинамику, показания, фармакологические свойства и т.п.	Различать структурные компоненты и их функциональное назначение всех органов и систем   Отличать разные формы воспаления (бактериальное, вирусное и т.п..)   за характерными макро- и микроскопическими характеристиками определять шоковые изменения органов на разных стадиях шока определять за показателями разные стадии шока определять отклонение от нормы   назначить лечение шока на разных его стадиях в зависимости от вида, объема кровопотери, особенностей патогенеза

 

СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ

 

Тут я вышел из оцепенения и взялся за её пульс. В холодной руке его не было. Только после нескольких секунд нашел я немного заметную редчайшую волну. Она прошла... потом была пауза, во время которой я успел глянуть на синеющие крылья носа и белые губы... Хотел уже сказать: конец... к счастью, удержался... Снова прошла ниточкой волна. Вот как потухает порванный человек, - подумалось мне, - тут уже ничего не сделаешь…”

М.А. Булгаков ”Записки юного врача”

Определения понятия «шок»

Шок (от анг. shock — удар, потрясения) — патологический процесс, который развивается в ответ на влияние чрезвычайных раздражителей, который сопровождается прогрессивным нарушением жизненно важных функций нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ и других функций. Собственно, это срыв компенсаторных реакций организма в ответ на повреждение.

Шок - острое общее нарушение гемодинамики с тенденцией к самоухудшению, которое приводит к нарастающему дефициту кислорода в клетках и сначала обратные, а позднее необратимые повреждения клеток.

Причины шока

По патогенезу шок подразделяется на:

• гиповолемический;

• кардиогенный;

• травматический;

• септический;

• анафилактический;

• неврогенный;

• комбинированные (объединяют элементы разных шоков).

В практике хирурга чаще всего приходится сталкиваться с гиповолемическим и септическим шоком;

Гиповолемический шок

Этот вид шока возникает вследствие быстрого уменьшения объема циркулирующей крови, которая предопределяет падение давления наполнения циркуляторной системы и снижения венозного возвращения крови в сердце. В результате развивается нарушения кровоснабжения органов и тканей и их ишемия.

Причины

Объем циркулирующей крови может быстро уменьшиться по следующей причине:

• Кровопотеря. Внешняя или внутренняя кровопотеря (например, после повреждений, операций, при гастроинтестинальных кровотечениях, при нарушениях свертывания крови);

• плазмопотеря (например, при ожоге, перитоните, при повреждениях тканей, кишечной непроходимости);

• потеря жидкости организмом без соответствующего ее пополнения (например, при поносе, рвоте, кишечных свищях, обильном потовыделении, сахарном и несахарном диабете) приводит к растройству водно-электролитного обмена на пример гиповолемической гипернатриэмии.

Нарушения баланса жидкости и электролитов:

• При остром панкреатите: острая гиповолемия и гиповолемический шок. Дегидратация.

• При кишечной непроходимости: острая гиповолемия и дегидратация получаются в связи с потерей жидкости и депонированием их в просвет кишечника. Общий объем утраченной жидкости может быть очень большим. Потери носят изотонический характер, быстро приводят к нарушениям центральной и периферической гемодинамики, сначала на пример гиповолемического шока.

• При перитоните: выраженная изотоническая дегидратация, гиповолемический шок требует проведения срочных противошоковых мероприятий. Общая потеря жидкости из-за отсутствия заместительной терапии достигает 4-6 л и больше.

Септический шок – обусловленный сепсисом, снижение давления (гипотензия: АД меньше 90 мм.рт.ст.) при условиях адекватно пополненного ОЦК и невозможностью подъема АД выше 90 мм.рт.ст. путем применения симпатомиметиков.

Сравнительная характеристика нарушений гемодинамики при разных видах шока (Прибавление №1) Диагностика

Шоковый синдром ставят при наличии у больного острого нарушения функции сердца и кровообращения, которое оказывается следующими признаками:

• холодная, влажная, бледно-цианотическая или мраморная кожа;

• резко замедленное кровообращение ногтевого ложа;

• беспокойство, затемнения сознания;

• диспное;

• олигурия;

• тахикардия;

• уменьшения амплитуды артериального давления и его снижения.

Клиническая классификация разделяет шок на четыре степени по уровням его тяжести.

Шок І степени.

Сознание сохранено, больной контактный, слегка заторможенный. Систолическое артериальное давление (АД) превышает 90 мм ртутного столба, пульс ускорен.

Шок II степени.

Сознание сохраненное, больной затарможен. Систолическое АД 90-70 мм ртутного столба, пульс 100—120 ударов в минуту, слабого наполнения, дыхание поверхностное.

Шок III степени.

Больной адинамичний, заторможенный, на боль не реагирует, относительно вопросов отвечает однозначно. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД ниже 70 мм ртутного столба, пульс более 120 ударов в минуту, нитевидный, центральное венозное давление (ЦВТ) равняется нулю или отрицательное. Наблюдается анурия (отсутствие мочи).

Шок IV степени проявляется клинически как одно из терминальных состояний.

 

Отличают три степени изотонического обезвоживания (В.Хартиг):

I степень (дефицит около двух литров): утомляемость, тахикардия, слабость, апатия, анорексия, склонность к ортостатическому коллапсу, АД в положении лежа нормальное;

II степень (дефицит около четырех литров): апатия, анорексия, рвота, падения АД даже в положении лежа;

III степень (дефицит 5-6 л):сознание спутанное, шок, АД систолическое в положении лежа ниже 90 мм. рт. ст.

Оценка тяжести кровопотери

Американская Коллегия хирургов в 1982 году установила 4 класса кровотечений, в зависимости от объема кровопотери и клинических симптомов

класс	Клинические симптомы	Объем кровопотери	В мл.
l	Тахикардия в покое и при переходе из горизонтального положения в вертикальное (ортостатическое), повышение АД, признаки периферической вазоконстрикции	15%	750-1250
ll	Ортостатическая гипотензия (более чем на 15 мм. рт. ст.), бледность	20-25%	1250-1750
lll	Артериальная гипотония в положении лежа, беспокойство, бледность, холодный пот, олигурия	30-40%	Более 1750
l	Нарушения сознания, коллапс, органная недостаточность	Более 40%	Более 2000

 

Клинические проявления гповолемии

 

Клинические проявления	Объем кровопотери (% от массы тела)
5%	10%	15%
Слизистые оболочки	сухие	очень сухие	«запеченные»
сознание	норма	норма	спутанное
Ортостатическое изменение АД и ЧСС	незначительные	воздержанные	выраженные
АД в покое	нормальное	сниженное	низкое
ЧСС в покое	норма или несколько повышена	увеличенная	выраженная тахикардия
диурез	немного сниженный	сниженный	значительно сниженный

 

 

Гравиметрический метод.

Интраоперационную кровопотерю определяют по разности массы пропитанных кровью и сухих салфеток, тампонов, шариков, пеленок, халатов. Полученную величину увеличивают на 50% и сравнивают с объемом крови, которая находится в банке электроотсоса. Погрешность метода составляет 10-15%.

Для ориентировочной оценки уровня тяжести кровопотери можно рассчитывать индекс Альговера- Брубера, так называемый шоковый индекс.(отношения частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению)

- 0,54-0

- 0.78 – 10-20% -0,5-1,0л

- 0,99 -21-30% - 1,0-1,5л.

- 1,11 – 31-40% - 1,5- 2,0л.

- 1,38 – 41-50% - больше 2,0л

- больше 1,5 – больше 50%

Частота пульса

ЧСС 90-100 уд/мин - 10-20%

ЧСС до 120 уд/мин - 21-30%

ЧСС до 140 уд/мин. 31-40%

ЧСС более 140 уд/мин -41% и больше

Систолическое артериальное давление крови

АД сист. больше 100 мм. рт. ст. - 10-20%

АД сист. меньше 10 мм. рт. ст. - 21-30%

АД сист. меньше 70 мм. рт. ст. – 31-40%

АД сист. меньше 50 мм. рт. ст. – больше 41%