Студопедия — НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ






 

Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>

 

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на

медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): ________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ________________

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина

(заполняется при наличии законного представителя): _______________

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места

жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания

на территории Российской Федерации): _____________________________

__________________________________________________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,

категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Исключен.

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

__________________________________________________________________

(заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную

экспертизу _______________________________________________________

(указать должность, профессию, специальность,

__________________________________________________________________

квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,

специальности, квалификации; в отношении неработающих

граждан сделать запись: "не работает")

11. Наименование и адрес организации, в которой работает

гражданин: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________

__________________________________________________________________

13. Основная профессия (специальность): __________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория,

звание): _________________________________________________________

15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится

обучение: ________________________________________________________

18. Наблюдается в организациях, оказывающих

лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и

длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и

реабилитационные мероприятия и их эффективность):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(подробно описывается при первичном направлении; при повторном

направлении отражается динамика за период между

освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот

период новые случаи заболеваний, приведших к стойким

нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом

заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым

отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка

указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки

формирования психомоторных навыков, самообслуживания,

познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за

собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,

с опережением)):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности

(сведения за последние 12 месяцев):

 

N Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности Ди- аг- наз.
         
         
         
         

 

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской

реабилитации в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении,

указываются конкретные виды восстановительной терапии,

реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения,

технических средств медицинской реабилитации, в том числе

протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были

предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось

компенсировать или восстановить полностью или частично, либо

делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную

экспертизу

(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами

других специальностей):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

24. Результаты дополнительных методов исследования

(указываются результаты проведенных лабораторных,

рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых,

психологических, функциональных и других видов исследований):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.

26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение

(дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий

рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение

(нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное

подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

г) осложнения: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно

благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный,

низкий (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно

благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное

подчеркнуть): для установления инвалидности, степени утраты

профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки

(коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида(ребенка-инвалида)программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного

случая на производстве и профессионального заболевания, для

другого (указать): _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для

формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации

Инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате

несчастного случая на производстве и профессионального

заболевания:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются конкретные виды восстановительной терапии

(включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,

ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии

(включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания,

ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской

реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования,

заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля,

кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в

специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

другие виды медицинской реабилитации)

 

Председатель врачебной комиссии: ___________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

 

Члены врачебной комиссии: ____________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

____________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

____________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

Линия отреза

-------------------------------------------------------------------

<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.

 

 

Форма N 088/у-06

 

 

Подлежит возврату в организацию,

оказывающую лечебно-профилактическую

помощь, выдавшую направление на

медико-социальную экспертизу

 







Дата добавления: 2015-08-31; просмотров: 496. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Функция спроса населения на данный товар Функция спроса населения на данный товар: Qd=7-Р. Функция предложения: Qs= -5+2Р,где...

Аальтернативная стоимость. Кривая производственных возможностей В экономике Буридании есть 100 ед. труда с производительностью 4 м ткани или 2 кг мяса...

Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Седалищно-прямокишечная ямка Седалищно-прямокишечная (анальная) ямка, fossa ischiorectalis (ischioanalis) – это парное углубление в области промежности, находящееся по бокам от конечного отдела прямой кишки и седалищных бугров, заполненное жировой клетчаткой, сосудами, нервами и...

Основные структурные физиотерапевтические подразделения Физиотерапевтическое подразделение является одним из структурных подразделений лечебно-профилактического учреждения, которое предназначено для оказания физиотерапевтической помощи...

Почему важны муниципальные выборы? Туристическая фирма оставляет за собой право, в случае причин непреодолимого характера, вносить некоторые изменения в программу тура без уменьшения общего объема и качества услуг, в том числе предоставлять замену отеля на равнозначный...

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРА ТЯЖЕСТИ ПЛОСКОЙ ФИГУРЫ Сила, с которой тело притягивается к Земле, называется силой тяжести...

СПИД: морально-этические проблемы Среди тысяч заболеваний совершенно особое, даже исключительное, место занимает ВИЧ-инфекция...

Понятие массовых мероприятий, их виды Под массовыми мероприятиями следует понимать совокупность действий или явлений социальной жизни с участием большого количества граждан...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.013 сек.) русская версия | украинская версия