Оборотная сторона. Уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вид
В·В 1 В·В 2 В·В 3 В·В 4 В·В 5 В·В 6 В·В 7 В·В 8 В·В 9 В·В 10 В·В 11 В·В 12 В·В 13 В·В 14 В·В 15
ФОРМА Уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве
В (наименование территориального органа
ФМС России или его структурного подразделения) УВЕДОМЛЕНИЕ Я, _______________________________________________________________________________________ (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения) __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________, сообщаю о себе следующие сведения: 1) место жительства __________________________________________________________________________________________ (почтовый индекс, адрес места жительства, в случае отсутствия такового – места пребывания, _____________________________________________________________________________________________________________; в случае отсутствия места жительства и места пребывания – место фактического нахождения в Российской Федерации) 2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации __________________________________________________ (вид документа, серия, номер, дата и кем выдан) _____________________________________________________________________________________________________________; 3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа на право постоянного проживания в иностранном государстве[1] _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________; 4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения документа на право постоянного проживания в иностранном государстве___________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________; 5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного проживания в иностранном государстве или получении нового соответствующего документа ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________; 6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства о выходе из гражданства данного государства или об отказе от имеющегося документа на право постоянного проживания в иностранном государстве (в случае направления такого обращения)__________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________. Отрывная часть бланка уведомления ________________________________________________ (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) ________________________________________________ имеющий (ая) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации _________________ (вид документа, ________________________________________________ серия, номер, дата и кем выдан) ________________________________________________, подал (а) в ________________________________________________ (наименование территориального органа ФМС России ________________________________________________ или его структурного подразделения) уведомление о наличии иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве (нужное подчеркнуть).
Уведомление принял (должность, фамилия, инициалы
уполномоченного должностного лица территориального органа
ФМС России или его структурного подразделения . или работника организации федеральной почтовой связи)
Оборотная сторона
К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего уведомления,
Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.
Уведомление принял (должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица . территориального органа ФМС России или его структурного подразделения или работника организации федеральной почтовой связи)
Отрывную часть бланка уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве, получил _________________________________________________ (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) ____________________________________________________________________________________________. гражданина Российской Федерации)
[1] В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, указываются соответствующие сведения.
|
