Оборотная сторона. Уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вид

В·В 1

В·В 2

В·В 3

В·В 4

В·В 5

В·В 6

В·В 7

В·В 8

В·В 9

В·В 10

В·В 11

В·В 12

В·В 13

В·В 14

В·В 15

 

ФОРМА

Уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве

 

В

(наименование территориального органа

 

ФМС России или его структурного подразделения)

УВЕДОМЛЕНИЕ
о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве

Я, _______________________________________________________________________________________ (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии), дата и место рождения)

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________,

сообщаю о себе следующие сведения:

1) место жительства _________________________________________________________________­­­­­­_________________________

(почтовый индекс, адрес места жительства, в случае отсутствия такового – места пребывания,

_____________________________________________________________________________________________________________;

в случае отсутствия места жительства и места пребывания – место фактического нахождения в Российской Федерации)

2) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации __________________________________________________

(вид документа, серия, номер, дата и кем выдан)

_____________________________________________________________________________________________________________;

3) наименование имеющегося иного гражданства, серия, номер и дата выдачи паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, и (или) наименование, серия, номер и дата выдачи документа на право постоянного проживания в иностранном государстве[1] _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________;

4) дата и основание приобретения иного гражданства или получения документа на право постоянного проживания в иностранном государстве___________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________;

5) сведения о продлении срока действия документа на право постоянного проживания в иностранном государстве или получении нового соответствующего документа ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________;

6) сведения об обращении в полномочный орган иностранного государства о выходе из гражданства данного государства или об отказе от имеющегося документа на право постоянного проживания в иностранном государстве (в случае направления такого обращения)__________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________.

Отрывная часть бланка уведомления
о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на его постоянное проживание в иностранном государстве

________________________________________________

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

________________________________________________

имеющий (ая) паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации _________________

(вид документа,

________________________________________________

серия, номер, дата и кем выдан)

________________________________________________,

подал (а) в ________________________________________________

(наименование территориального органа ФМС России

________________________________________________

или его структурного подразделения)

уведомление о наличии иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве (нужное подчеркнуть).

 

Уведомление принял

(должность, фамилия, инициалы

 

уполномоченного должностного лица территориального органа

 

 

ФМС России или его структурного подразделения

.

или работника организации федеральной почтовой связи)

«		»				г.
	(отметка органа, принявшего уведомление)			(подпись должностного лица, принявшего уведомление)

 

Оборотная сторона

 

 

 

К уведомлению прилагаю копии документов, указанных в пунктах 2 и 3 настоящего уведомления,
на___ л.

 

Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю.

 

(подпись гражданина Российской Федерации)		(инициалы, фамилия гражданина Российской Федерации)

 

Уведомление принял

(должность, фамилия, инициалы уполномоченного должностного лица

.

территориального органа ФМС России или его структурного подразделения или работника организации федеральной почтовой связи)

 

 

«		»				г.
	(отметка органа, принявшего уведомление)	(подпись должностного лица, принявшего уведомление)

 

Отрывную часть бланка уведомления о наличии у гражданина Российской Федерации иного гражданства либо вида на жительство или иного действительного документа, подтверждающего право на постоянное проживание в иностранном государстве, получил _________________________________________________

(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)

____________________________________________________________________________________________.

гражданина Российской Федерации)

 

 

«		»				г.
							(подпись гражданина Российской Федерации)

 

 

[1] В случае утраты либо истечения срока действия паспорта иностранного государства либо иного документа, подтверждающего наличие иного гражданства, указываются соответствующие сведения.