Условия качественного исследования

Как и при обследовании ранее рассмотренных систем, каче­ство диагностических заключений, касающихся системы пищеваре­ния, зависит от условий при которых получена диагностическая ин­формация. Излишне напоминать, почему не стоит искать чаши Клойбера на рентгенограмме, сделанной в положении пациента на спи­не, даже при несомненной клинике кишечной непроходимости.

Однако прежде, чем рассуждать о рентгенологических, аппа­ратных, сложных функциональных приемах исследования пищевари­тельной системы, уместно напомнить простейшие приемы исполь­зования собственных органов чувств. Традиционными приемами яв­ляются осмотр, прощупывание (пальпация), простукивание (перкус­сия), прослушивание (аускультация). Они достаточно полно изложе­ны а любом учебнике пропедевтики. Реаниматологические особен­ности этих приемов заключаются в максимальной цифровой нагруз­ке заключений по исследованию. Интеллектуалам-реаниматологам не нужно детально описывать каждый прием. Достаточно несколь­ких примеров, чтобы творчески работающий врач понял пропаган­дистскую цель автора.

Начнем с того, что условимся о необходимости стандартных условий для обследования живота. Это прежде всего положение пациента на спине с минимальным напряжением брюшного пресса (слегка приподнятые бедра и изголовье). Руки зрача должны быть теплыми, движения их - плавными и следовать за успокаивающим словом. Просьба к больному о брюшном типе дыхания предназна­чена не только для облегчения пальпации, но и для отвлечения пациента от опасения боли, которую может причинить врач. Это прописные истины. Нагрузим их некоторыми примерами математизации врачебного осмотра.

Осмотр живота. Ну какие тут могут быть цифры?

Многие:

- расстояние некоей точки на поверхности живота (пупок) от линии лоно - вершина реберного угла,

- окружность живота,

- экскурсии оной точки при дыхании... дальше придумывайте сами.

Пальпация. Помимо традиционного выражения в цифрах раз­меров того, что удалось прощупать, таким же образом можно от­разить усилие при надавливании, от которого как-то меняется само­чувствие. Вместо гири под рукой всегда найдется мерный флакон.

Перкуссия. Расстояние от некоей точки до границы изменения перкуторного звука при различных положениях тела - далеко не единственный цифровой признак.

Здесь уместно напомнить о редко применяемом, но весьма ценном перкуторно-аускультационном приеме определения границ плотных органов брюшной полости (печени, селезенки). Звукопри­емник стетоскопа устанавливается в месте, под которым наверняка располагается исследуемый орган (плотное образование).

Слегка постукивая согнутым пальцем по поверхности живота, врач приближает свою руку от места, заведомо удаленного от ис­следуемого органа, к стетоскопу. Над границей органа звук, слы­шимый через стетоскоп, резко усиливается. Эдакая эхолокация.

Аускультация. Цифры? Пожалуйста:

- количество перистальтических волн в единицу времени,

- продолжительность активации или угнетения перистальтики после некоего воздействия,

- прочая.

Почти всем пациентам, находящимся в критическом состоянии, в желудок вводится и оставляется надолго зонд. Нелишне ещераз на­помнить о важности такого расположения зонда, которое не причиня­ет больному никаких неудобств, о чем было сказано в параграфе 2.3.

Зондирование желудка обычно предназначено и для лечения, и для диагностики. О цифрах здесь речи не будет, их необходимость и так очевидна. Поговорим о некоторых простейших, но очень важ­ных приемах. Как готовить зонд и как его располагать, уже обгова­ривалось (параграф 2.3).

Как вводить зонд в желудок? Во-первых, должна быть известна и обозначена его длина, в таком случае не возникнет вопрос: где конец зонда? У реаниматологов обычно не бывает проблем с введе­нием зонда человекубез сознания и глоточных рефлексов. Такую ситуацию мы здесь опустим. Ниже будет изложен прием деликат­ного введения зонда пациенту с сохраненным глотательным реф­лексом (в т.ч. в сознании).

Зонд заполняется водой, дистальный его конец пережимается рукой. Вся процедура сопровождается спокойным разговором, де­ликатными, но пресекающими возражения распоряжениями врача о поведении пациента. Положение пациента не значимо, но голова дол­жна быть слегка приведена к груди, когда зонд ориентирован на вход в пищевод. При запрокинутой голове зонд ориентяроэзн в гор­тань. Место врача - предпочтительно за изголовьем. Зонд ориенти­руется так, чтобы его первый изгиб сответствовал направлению из нижнего носового хода в пищевод (фото 27).

На конец зонда, изготовленного из капельницы, любая смазка наносится только при сухой или травмированной слизистой носа. Выбираетсяболее свободный носовой ход. Первый этап введения - до задней стенки глотки, что определяется и по длине зонда, и по ощу­щению пациента. Во время 3 - 5-секундной остановки повторяется краткий инструктаж пациента. Врач, слегка приподняв дистальный конец зонда, открывает его. При этом вода выливается в глотку, вызывая глотание. Одновременно с глотанием врач подает зонд в носовой ход на 4 - 6 см. Теперь конец зонда в пищеводе. Нужно на несколько секунд остановиться и успокоить пациента. Дальнейшая скорость введения зонда не должна превышать 3 мм/сек., что позволит завершить процедуру введения за 3 - 5 минут. Введение сопровождается периодическими глотательными движениями паци­ента.

Наличие зонда в желудке позволяет получить ценную инфор­мацию о желудочной секреции, проходимости привратника, его способности блокировать регургитацию в желудок кишечного содер­жимого. Для этого нужно обеспечить проходимость зонда и распо­ложение его на заданной глубине.

Процедура работы с кишечными зондами здесь опущена, т.к. она обычно является предметом заботы хирургов, которые сами детально инструктируют персонал интенсивного блока.