Тема. ЛЕЧЕНИЕ ГИНГИВИТОВ. ОБЩАЯ И МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ

Цель. Научить составлять план лечения и лечить больных с гингивитами

Контрольные вопросы

Принципы лечения гингивитов.

Лечение катарального гингивита.

Лечение язвенного гингивита.

Лечение гипертрофического гингивита.

 

Купирование воспаления достигается путем местного применения лекарственных препаратов, назначения их внутрь, применение физиотерапии. В период ремиссии назначаются адаптогены, физиотерапия. Проводится санация полости рта больных. Местное лечение включает антисептическую обработку, удаление зубных отложений, полирование поверхностей зубов, применение аппликаций, ванночек, пленок, пародонтальных повязок с лекарствами противовоспалительного механизма действия. Применяются препараты, повышающие способность тканей к регенерации или подавляющих ее при гипертрофии десен. Внутрь назначаются поливитамины, содержащие витамины А, С, группы В, а так же Е, Р. Назначаются препараты кальция: глюконат Са, глицерофосфат кальция, молочнокислый кальций.

Местное лечение катарального гингивита. Антимикробное лечение, позволяет резко снизить риск распространения процесса на ткани пародонта. Наиболее чувствительна микрофлора к антипротозойному препарату –трихополу. Его растворимую форму, метрагил 1%, используют в виде аппликаций на ватных или марлевых турундах на десну в экспозиции 20 мин, на курс лечения 5-6 аппликаций. Наиболее выраженный антимикробный эффект оказывают мазевые аппликации трихополсодержащих препаратов: Клиостом, Клион, Флагил, которые фиксируются на десне в течение 2 часов с помощью быстротвердеющих повязок («Септопак», «Репин», повязка на основе уснината натрия на пихтовом бальзаме – 25,0; водного дентина-40,0; окиси цинка – 10,0). Мазевые аппликации наносят от 2 до 5 раз. Препараты противовоспалительного действия рекомендуется сочетать с лекарственными средствами, дающими кератопластический эффект. Для нормализации венозного кровотока, снятия отека десневого края рекомендуются мазевые аппликации: гепариновая мазь 5%, бутадионовая мазь 5%, троксевазиновая мазь или гель под быстротвердеющую повязку на 2 часа. При выраженном отеке применяются в виде аппликаций кортикостероидные мази: гидрокортизоновая глазная мазь – 0,5%, 3-5 аппликаций на курс, мази Синалар, Флуцинар, Лоринден, Деперзолон и др.. Используются медикаментозные препараты, нормализующие тканевой обмен, окислительно-восстановительные процессы и регенеративную способность тканей десны. Улучшение окислительно-восстановительных процессов ускоряется при использовании в виде аппликаций растворов ферментов: трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы, лизоцима. При этом 5 мг фермента растворяется в 3-5 мл изотонического раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Растворы ферментов апплицируются на десну на турундах на 20 мин; на курс 5-7 аппликаций. Можно применить введение этих препаратов путем электро - или лазерофореза. Протеолитические ферменты в растворенном состоянии инактивируются в течение 20 мин. Наиболее устойчивыми ферментами являются нуклеазы (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза). Этим ферментам принадлежит важная роль в системе коллагеновых структур белков и преколлагеновых и коллагеновх структур соединительной ткани. Способствуя образованию рибонуклеиновой кислоты, рибонуклеаза стимулирует регенерацию клеточных элементов соединительной ткани и ее синтез. Т.В. Никитина (1982) рекомендует введение рибонуклеазы в изотоническом растворе (концентрация 2 мг на 1 мл) методом электрофореза поочередно с катода и анода через день по 12 процедур на курс или можно провести лазерофорез.

С целью усиления процессов регенерации в тканях десны используют солкосериловую, актовегиновую, дибуноловую мази под быстротвердеющую повязку или в виде аппликаций на десну. Солкосерил дентальная адгезивная паста усиливает процессы регенерации слизистой и одновременно выполняет функцию лекарственной повязки. П.П. Беликов (1996) предложил для лечения катарального гингивита композицию углеродминерального сорбента СУМС-1 и аминокапроновой кислоты. Препарат в виде гранул вносят гладилкой в зубодесневую борозду в количестве 8-10 гранул под защитную повязку вокруг каждого зуба; на курс 2-5 процедур, через день. Комбинация дает выраженный противовоспалительный эффект.

При обострении хронического воспаления и язвенном гингивите местно и внутрь назначаются антибиотики широкого спектра действия (тертациклин, линкомицин, гентомицин, ампициллин, рулид и др.), метранидазол. Рекомендуются антисептические полоскания полости рта раствором хлоргексидина, фурацилина, марганцевокислого калия и др., ванночки с настоями и отварами трав: ромашки, шалфея, календулы, чистотела и др. При язвенном гингивите перед удалением зубных отложений проводится местное обезболивание. Для более легкого удаления некротизированной ткани десны и зубных отложений предварительно делается аппликация с растворами ферментов, мазей с ферментами на 15-20 минут. Для аппликаций или пародонтальных повязок используются мази с антибиотиками, глюкокортикоидными препаратами, кератопластики, витамины А и Е, препараты пчелиного производства и др. Лечение язвенного гингивита начинают с инъекционного обезболивания, наложения ферментов и антисептической обработки десен рараствором перекиси водорода 1%, перманганата калия 1:1000, хлоргексидина 0,005%. Препараты можно смешивать при этом выделяется атомарный кислород, оказывающий сильное антибактериальное действие. Сам больной проводит антисептическую обработку десен в домашних условиях 3-5 раз в день, до и после еды.

Антимикробная терапия осуществляется с использованием антибиотиков тетрациклинового ряда, макролидов, аппликаций трихополсодержащих растворов в течение 20 мин на турундах (1% метронидазол, «Фурин-М») и мазевых повязок («Клиостом», «Флагил»). В последующем на эрозивную поверхность накладывают аппликации масляных растворов, содержащих витамин А: каротолин, масло шиповника, облепиховое, пихтовое масло) и мазевые повязки, улучшающих эпителизацию десны: солкосериловая, актовигиновая, метилурациловая 10% мазь.

Внутрь назначают метронидазол, трихопол, флагил в дозе 0,25 г 3-4 раза в день после еды в течение 5-7 дней. При тяжелом течении процесса назначают антибиотик линкомицин 0,5 по 2 капсулы в день, возможно парентеральное введение препарата путем внутримышечных инъекций или макропен, рулид.

В качестве десенсибилизирующей терапии рекомендуют прием димедрола, супрастина, диазолина, тавегила (по 1 таблетке 2-3 раза в день). Назначают витамины С,А, комплексы «Ундевит», «Пангексавит» и др. с целью усиления окислительно-восстановительных процессов в организме и повышение его защитных сил. Назначают физиолечение. Проводят светотерапию. Лазерное и ультрафиолетовое облучение можно проводить с начала местного вмешательства на пародонте или после его окончания.

При лечении отечной стадии гипертрофического гингивита после снятия зубных отложений назначается склерозирующая терапия с использованием склерозирующего состава (салициловая кислота 0,1; резорцин 1,0;камфора 2,0; ментол 3,0; тимол 1,0; 96^о этиловый спирт 92,0), а также другие кератолические средства (раствор резорцина 20-30%;хлорид цинка 10-25%; ваготил, спиртовой раствор прополиса 5-10%). Препараты используются в виде аппликаций на узких турундах вдоль десневого края, при этом турунды необходимо хорошо отжать и изолировать ватными тампонами от окружающих тканей для предотвращения ожога слизистой оболочки губ, щек, языка. Склерозирующая терапия осуществляется в течение 20 мин, через день, не менее 3-5 сеансов. После снятия турунд необходимо тщательно прополоскать полость рта водой. Затем на десну накладывается мазевая аппликация под быстротвердеющую повызку (гепариновая 5%, троксевазиновая) на 2 часа. Больному назначают полоскания, дающие противоотечный эффект: отвар ромашки, раствор фурацилина 1:5000, отвар коры дуба, мараславин, полиминерол. При отсутствии эффекта от применения склерозирующих растворов в виде аппликаций вводят растворы путем инъекций в вершины гипертрофированных сосочков десны 50-60% раствор глюкозы, 70% спирт, эмульсия гидрокортизона 0,1-0,2 мл через 1-2 дня, не менее 3-5 раз в каждый сосочек. Предварительно делают обезболивание. Вводится раствор новэмбихина ежедневно 0,1-0,2 мл в каждый сосочек, на курс 3-5 инъекций.

При отечной форме гипертрофического гингивита предпочтение отдается противовоспалительным препаратам: гепариновой, гидрокортизоновой мазям, мази оксикорт, Лориндер-С, пародонтальным повязкам с этими препаратами и др. При гипертрофическом гингивите проводится лекарственный электрофорез с 10% раствором хлористого кальция: 5 процедур проводят с анода и 5- с катода, проводится электрофорез с йодистым калием. При юношеском гингивите и гингивите при сахарном диабете план лечения согласуется с эндокринологом, при гингивите беременных – с гинекологом, при дефениновом гингивите - с психоневрологом. При фиброзной форме гипертрофического гингивита после обезболивания проводится склерозирующая терапия путем введения в каждый разросшийся сосочек 0,1-0,2 мл 40% раствора глюкозы, 25% раствора сульфата магния, 10% раствора хлорида кальция, 70% этилового спирта 3-4 раза с перерывом в 1-2 дня или проводится оперативное иссечение разрастаний десны:электрокоагуляция, лазерная хирургия или креохирургия.

Примеры плана лечения больного с локализованным гингивитом:

▪ Острый локализованный катаральный гингивит легкой степени.

1.Обучение больного гигиене.

2.Антисептическая обработка полости рта.

3.Обезболивание по показаниям.

4.Проведение профессиональной гигиены полости рта. Снятие зубных отложений с помощью инструментов, ручным способом или ультразвуковой или звуковой аппаратуры.

5.Полирование поверхности зуба с применением профилактических паст или аппарата типа «Эр-флоу».

6.Устранение раздражающих факторов в области локализации воспаления десны (удаление нависающего края пломбы, восстановление отсутствующего контактного пункта, коррекция протеза, травмирующего десну и другое).

7.Аппликация лекарственных препаратов на десну.

8.Назначение полосканий полости рта.

 

▪ Острый локализованный гипертрофический гингивит тяжелой степени.

1.Обучение больного гигиене.

2.Антисептическая обработка полости рта.

3.Обезболивание: аппликационное, инфильтрационное, пародонтальное, проводниковое.

4.Проведение профессиональной гигиены полости рта. Снятие зубных отложений с помощью инструментов ручным способом или ультразвуковой или звуковой аппаратуры вне зоны разрастания десны.

5.Полирование поверхности зуба с применением профилактических паст или аппарата типа «Эр-флоу».

6.Устранение раздражающих факторов в области локализации разрастания десны, иссечение, например, вросшего в кариозную полость второго класса десневого сосочка.

7.Аппликация лекарственных препаратов на десну.

8. Назначение полосканий полости рта.

 

Пример протокола общего плана лечения больного с генерализованным гингивитом:

 

1. Обучение больного гигиене полости рта, выбору средств гигиены. Контроль гигиены.

2.Антисептическая обработка полости рта.

3.Обезболивание по показаниям.

4.Проведение профессиональной гигиены полости рта. Снятие зубных отложений с помощью инструментов ручным способом или ультразвуковой или звуковой аппаратуры.

5) Полирование поверхности зуба с применением профилактических паст или аппарата типа «Эр-флоу».

6) Устранение местных раздражающих факторов: коррекция пломб, протезов, ортопедических конструкций, отказ от вредных привычек.

7) Вспомогательные методы: ортодонтическая помощь, ортопедическая помощь.

8) Назначение фармакологических групп лекарств местно и внутрь: аналгезирующие и нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, сульфаниламидные препараты, местноанестезирующие препараты, обволакивающие, адсорбирующие и вяжущие средства, поливитамины, витамины С, Р, а также А, группы В, средства, влияющие на свертываемость крови, антикоагулянты, ферментные препараты и ингибиторы ферментов, антигистаминные препараты, препараты, влияющие на процессы тканевого обмена, кератопластики, иммуномодуляторы, антисептические средства, препараты кальция, адаптагены (приложение 1).

9) Методы местной терапии: аппликации, ванночки, пленки или пародонтальные повязки

10) Физиотерапия: светотерапия, лазерная, электролечение, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, массаж десен, аэроионотерапия, бальнеотерапия.

Иглорефлексотерапия, лазерная пунктура.

11) Рекомендации больному по аутомассажу десен, ротовым полосканиям, ванночкам и гигиене полости рта.

12) Назначение повторного осмотра после курса лечения через 5-6 месяцев.

Критерии улучшения состояния больного: устранение боли, кровоточивости, отеков, восстановление слизистой десны, улучшение общего состояния.

 

 

Пример плана лечения больного с хроническим генерализованным катаральным гингивитом средней степени тяжести в стадии ремиссии:

 

Обучение больного гигиене полости рта, выбору средств гигиены. Контроль гигиены.

Антисептическая обработка полости рта.

Обезболивание по показаниям.

Проведение профессиональной гигиены полости рта. Снятие зубных отложений с помощью инструментов ручным способом или ультразвуковой или звуковой аппаратуры.

Полирование поверхности зуба с применением профилактических паст или аппарата типа «Эр-флоу».

Устранение раздражающих факторов: коррекция пломб, протезов, ортодонтических конструкций, вредных привычек.

Вспомогательные методы: ортодонтическая помощь, ортопедическая помощь, физиотерапия.

Назначение фармакологических групп лекарств внутрь: поливитамины, витамины С, Р, а также А, группы В, препараты кальция.

Методы местной терапии: ванночки.

Физиотерапия: светотерапия, лазерная, электролечение, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, массаж десен, аэроионотерапия, бальнеотерапия.

Рекомендации больному по аутомассажу десен, ротовым полосканиям, ванночкам и гигиене полости рта в период ремиссии.

 

Примерный план лечения больного с Острым генерализованным язвенным гингивитом легкой степени тяжести:

1. Обезболивание.

2. Наложение протеолитических ферментов на зубы, покрытые зубным камнем и десны.

3. Антисептическая обработка полости рта

4. Снятие зубных отложений, удаление некротизированной ткани.

5. Аппликации с антибиотиками широкого спектра действия или сульфаниламидными препаратами, антисептиками. Местно антибиотики можно применять вместе с кератопластиками: каротолином, маслом шиповника, облепихи, витаминами А и Е.

6. При сопутсвующих тяжелых заболеваниях можно проводить внутримышечное введение антибиотиков или назначать их внутрь: пенициллин, окситетрациклин гидрохлорид, линкомицин гидрохлорид, рулид, макропен, метранидазол и др.

7. Полоскания полости рта 6-8 раз в день растворами перекиси водорода, хлоргексидина биглюконата, марганцевокислого калия, фурацилина, настойкой календулы (разводить водой), ромашки, шалфея и т.д.

8. Рекомендации больному по уходу за полостью рта.

9. Диета механически, физически и химически щадящая слизистую оболочку полости рта, калорийная, витаминизированная.

10. Назначение масляной обработки полости рта растительным маслом.

11. Внутрь поливитамины (А, группы В, С, Р).

12. Физиолечение: светотерапия (ультрафиолетовое, лазерное излучение). На стадии заживления – электролечение, аэроионотерапия, бальнеотерапия, гидротерапия, ультразвуковая терапия, магнитотерапия.

13. Назначение повторного осмотра через 3-6 месяцев.

 

 

Примерный план лечения больного с хроническим гипертрофическим гингивитомой отечной формы средней степени тяжести.

1. На первом этапе проводится лечение, аналогично лечению гингивитов (катаральный гингивит), но усиливается противоотечная терапия (мази с глюкокортикоидными препаратами), гепарином, лидаза.

2. Делаются аппликации с фитопрепаратами склерозирующего механизма действия: отвар коры дуба, марословин и др.

3. При недостаточной эффективности первого этапа лечения местно в десневой сосочек вводят склерозирующие препараты: 40% раствор глюкозы, 70 градусный этиловый спирт, новэвбихин в объеме 0,1мл. Предварительно делается анестезия.

4. Хирургический метод лечения. Деатермокоагуляция сосочков, или их коррекция с применением лазерной хирургии, или гингивэктомия.

5. Физиотерапия: электрофорез или ультрафонофорез с 10% раствором хлористого кальция в течение 5 дней с положительного полюса, затем в течении 5 дней с отрицательного полюса. Проводится электро- или фонофорез с 5% раствором иодистого калия.

 

План лечения больного с гипертрофическим гингивитом фиброзной формы в необходимых случаях согласовать с педиатром, терапевтом, эндокринологом, гинекологом, невропатологом, гематологом. Проводится склерозирующая терапия или хирургическое лечение с иссечением участков избыточного разрастания ткани.

У подростков, беременных женщин, женщин в период кормления детей грудью хирургические методы лечения, как правило, не применяются ввиду частых рецидивов разрастаний.