Ограничение лечения умирающих

Применительно к пациентам, умирающим от хронического заболева­ния, главной особенностью их ведения является рациональное ограниче­ние лечения. В смысле ограничения не показанных пациенту лечебных мероприятий на первом месте стоит решение не реанимировать. Это оз­начает, что, если у пациента останавливается сердце, останавливается ды­хание, то ему не должна проводиться ресусцитация. Почему? Потому, что: 1) у таких больных ресусцитация крайне неэффективна (в смысле восстановления дыхания и кровообращения); 2) при восстановлении жиз­недеятельности больной возвращается в ситуацию умирания от хрониче­ского заболевания с ее мучениями и неизбежной смертью в ближайшее время; 3) сама ресусцитация является мучительной для больного. Важно подчеркнуть, что назначение «не реанимировать» не является чем-либо большим, чем неприменением не показанного больному лечения. Ресус­цитация имеет показания и противопоказания, описанные во всех учебни­ках. К сожалению, врачам трудно воздержаться от «героических» мер по поддержанию жизни умирающего больного, и нередко они проводят реа­нимационные мероприятия тем, кому они противопоказаны.

Для практической реализации принципа ограничения лечения в виде назначения «не реанимировать» важно соблюдение строгих правил. Пра­вила включают обсуждение назначения не только в узком кругу врачей отделения, но и в специальной комиссии - госпитальной этической ко­миссии, в которую должны входить кроме врачей опытные медицинские сестры, представители администрации больницы, профсоюза, наиболее распространенной в данной местности религии (или религии, к которой принадлежат пациент), юрист. Эта комиссия утверждает решение, после чего оно вступает в силу. Решение теряет силу при изменениях в состоя­нии пациента, отмеченных врачом и при переводе пациента в другое отделение или назначении операции (подразумевается, что раз это делается, значит, в состоянии пациента появились изменения). Решение не может быть вынесено, если больной или, в случае его бессознательного состоя­ния (или недееспособности), родственники (законные представители) воз­ражают против этого.

Решение о не проведении реанимации может существовать в разных вариантах. От полного отказа от реанимации до ограничения на дефибрилляцию и интубацию. Такие варианты частичного отказа от реанимации встречаются редко, и к ним отношение критическое, поскольку они про­тиворечат самой идее экстраординарности данной меры. Лечение должно проводиться всегда, кроме ограниченного числа случаев противопоказа­ния и в этих случаях отказ от реанимации должен быть полным. Так же, как лечение больного является моральным долгом врача, так и отказ от «героических» мер, лишь причиняющих страдание больному, является моральным обязательством врача.

Отказ от лечения ввиду его неэффективности не является редким случаем. Важно, что это решение не должно приниматься за пациента врачом. Необходимо информировать пациента о том, что лечение не мо­жет принести успеха. Конечно, такая информация должна предоставлять­ся вместе с другой информацией о заболевании и речь может идти только о лечении, которое плохо переносится пациентом, связано с болезненны­ми манипуляциями, осложнениями, наносит существенный финансовый ущерб семье.

Наиболее яркие примеры отказа от лечения - отказ от операций при раке ввиду невозможности провести их радикально, отказ от химиотера­пии в терминальной стадии лейкоза. Такие ситуации сторонники эвтана­зии называют пассивной эвтаназией, что неверно. В документе ВМА ска­зано: «Врач может облегчить страдания неизлечимо больного пациента путем воздержания от лечения с согласия пациента или его ближайших родственников. Воздержание от лечения не освобождает врача от обязан­ности помогать умирающему пациенту и давать ему необходимые меди­каменты для облегчения заключительной фазы его болезни. Врач должен воздерживаться от применения экстраординарных средств, если есть до­казательства, что они не приносят пользы».

В случае отказа от лечения врач должен предпринять все другие не­обходимые меры. Их называют паллиативной терапией, хотя в число этих мер входят и хирургические вмешательства. Цель этих мер - уменьшить страдания неизлечимого пациента, сделать его жизнь приемлемой по ка­честву. Например, обеспечить возможность самостоятельного, естествен­ного приема пиши, обезболить. Обезболивание стоит на первом месте. К сожалению, при проведении паллиативной терапии врачи совершают множество ошибок. Часть ошибок - технические, часть - этические, но они тесно связаны между собой. Наиболее частой ошибкой является неполноценная терапия, неполное обезболивание. Именно боль делает за­ключительные дни и месяцы умирающих людей невыносимыми. Между тем, в абсолютном большинстве случаев полноценное обезболивание технически возможно. Проблема - в квалификации врачей. Другие меро­приятия не менее важны. В частности, пациент, получающий паллиатив­ную терапию, должен получать адекватное количество жидкости. Если ограничиваться только анестетиками, то их эффективность в отсутствии адекватной гидратации снижается, и у пациента возникает тяжкое ощу­щение жажды, не подавляемое анестетиками.

В терапии терминальных состояний, при изменении целей терапии, возникают ситуации, когда проведение эффективного обезболивания мо­жет приводить к сокращению жизни через, например, подавление дыха­тельного центра. Это не является преднамеренным умерщвлением, но по­бочным эффектом. В случае обычного пациента назначение высоких доз, например, опиатов, могло бы быть расценено как ошибка врача. В случае умирающего пациента это не ошибка, а правильная терапия, поскольку меньшие дозы боль не снимают. Однако, сам факт того, что смерть может оказаться ускоренной из-за действий врача, ставит перед врачом, не приемлющим эвтаназию, сложную дилемму.

С умиранием человека тесно связаны серьезные социальные, психо­логические проблемы в семье. Жизнь умирающего в семье является тяго­стной не только для других членов семьи, но и для него самого. Уход за умирающим сложен и нужна сильная любовь и бесконечное терпение, чтобы хорошо ухаживать за умирающим. На это способны далеко не все. И не все могут нанять специалиста, который поможет а доме. Поэтому для умирающих делается исключение, и в нашей стране их положено гос­питализировать. Конечно, такая госпитализация в условиях нынешней жизни совсем не обеспечивает хорошего ухода, она в основном смягчает проблемы родственников. Кроме того, даже если бы в больницах был и возможности обеспечить должный уход, оставались бы другие проблемы, связанные со спецификой потребностей умирающих людей.

Для удовлетворения этих потребностей в семидесятые годы были созданы первые хосписы, т.е. лечебные заведения, куда помещают неиз­лечимо больных для проведения ограниченного паллиативного лечения, ухода, создания психологического и социального комфорта. В хосписах работают в основном не врачи, а медицинские сестры, психологи и соци­альные работники. Хосписы - не просто место для умирания, но место, где больные получают специфическую помощь. В начальном периоде этого медицинского эксперимента в хосписах действительно умирали. Теперь же туда больные поступают на необходимый для них срок, а затем нередко возвращаются в семью. Первые хосписы созданы и в РФ.