Г. Симферополь 2012
КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Этиология и патогенез пародонтита В этиологии пародонтита различают действие общих и местных факторов. Общие факторы: 1) Общесоматические заболевания, влияющие на гемодинамику пародонта, микробиоциноз полости рта, состояние костной ткани челюстей, общий и местный иммунитет. К ним относятся: сердечно-сосудистые заболевания, заболевания нервной системы, эндокринные нарушения, системная остеопатия, заболевания крови. 2) Генетическая предрасположенность 3) Витаминный дисбаланс, неполноценное питание 4) Профессиональные вредности 5) Неблагоприятные экологические условия. Местные факторы: 1) Инфекционные (микробные) факторы. Мягкие и твердые наддесневые и поддесневые зубные отложения. 2) Факторы, вызывающие нарушение гемодинамики в пародонте: a) функциональная перегрузка пародонта (недостаточная или чрезмерная окклюзионная нагрузка, аномалии зубочелюстной системы, парафункции жевательных мышц); В полости рта здорового человека присутствует более 300 морфологически и биохимически различных групп и видов бактерий. Не все бактериальные штаммы классифицированы. При частичном и нерегулярном удалении микробного налета во время чистки зубов происходит быстрый рост колоний микробов. Это происходит, главным образом за счет стрептококков. Они прилипают к пелликуле и синтезируют из сахарозы гомополисахарид, играющий важную роль в накоплении бактерий на зубах. Микробный налет формируется на пелликуле зуба. После полного удаления зубного налета с поверхности зуба пелликула восстанавливается в течение 2 часов. Её основу составляет комплекс гликозаминогликанов и протеинов. За 4 часа число микробов достигает 103-104 бактерий на 1мм? зубной поверхности, а в течение дня увеличивается на порядок. Через 3 дня скопление бактерий вдоль края десны приводит к созданию благоприятных условий для роста бляшки и изменению состава её микрофлоры. Главными неорганическими компонентами зубной бляшки являются кальций, фосфор, магний, натрий, связанные с органической матрицей. Но 70% твердого остатка бляшки составляют микроорганизмы. Динамика роста микробной бляшки в течение 2-х недель может быть представлена в трех фазах. В первую фазу преобладают грамположительные кокки и палочки, грамотрицательные кокки. Во вторую фазу в бляшке появляются жгутиковые микроорганизмы, а в третью - спириллы и спирохеты. Начало морфологических и клинических проявлений гингивита в виде серозного воспаления связано с появлением в зубной бляшке грамотрицательных и филаментозных форм бактерий. Это соответствует 2-3 фазам роста микробной бляшки, а по времени приближается к концу первой недели её существования. В качестве специфических бактериальных патогенов в первую очередь рассматривают Actinomyces viscosus, Actinobacillus actinomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis. Воспаление начинается с повреждения эпителиального прикрепления. Под воздействием антигенов, ферментов и токсинов микробной бляшки в пространстве десневой борозды происходит накопление полиморфноядерных лейкоцитов. В результате альтерации этих клеток выделяются лизосомальные ферменты (протеазы, гидролазы, лизоцим и др.). Дегрануляция лаброцитов (тучных клеток) сопровождается выбросом медиаторов воспаления. Среди медиаторов воспаления различают плазменные (кинин-калликреиновая система, система комплимента) и клеточные. Из плазменных медиаторов брадикинин способствует выбросу гистамина и резко повышает проницаемость сосудов, калликреин активирует фактор Хагемана свертывающей системы крови и хемотаксис нейтрофильных полиморфноядерных лейкоцитов (НПЯЛ). За происхождение клеточных медиаторов воспаления ответственны НПЯЛ, лаброциты и базофильные лейкоциты. Эти клетки выделяют гистамин, серотонин, лимфокины, медленно реагирующую субстанцию. Под действием медиаторов воспаления развивается нарушение микроциркуляции (замедление кровотока, васкулит, тромбоз), состояние гипокоагуляции и гиперфибринолиза. Происходит разрушение межклеточного вещества соединительного эпителия с образованием пространств и вакуолей, через которые проникают не только токсины, но и бактерии. По мере развития воспалительных изменений в капиллярной крови десны нарастает лейкопения и увеличивается число иммунокомпетентных клеток-лимфоцитов. Одновременно уменьшается количество фагоцитов, гранулоцитов и моноцитов Клиника хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени Клиническая картина пародонтита тяжелой степени характеризуется жалобами на кровоточивость и болезненность десён, неприятный запах изо рта, подвижность и смещение зубов, затруднённое пережевывание пищи. Как правило нарушается общее состояние пациента. При углубленном обследовании больного выявляются эндогенная интоксикация, изменения в иммунной системе, отклонения со стороны внутренних органов, патогенетически связанные с воспалительно-дистрофическим процессом в пародонте. При объективном обследовании пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени определяется выраженное хроническое воспаление десён с гноетечением из пародонтальных карманов, периодическими обострениями и абсцедированием. Имеются обильные над- и поддесневые назубные отложения. Отмечается выраженная травматическая артикуляция, патологическая подвижность зубов 2-3 степени, их смещение. · наличие пародонтальных карманов глубиной более 5 мм · резорбция (истончение и растворение) костной ткани альвеолярного отростка по рентгенограмме более чем на ½ длины корня, возможно полное отсутствие костной ткани При обследовании таких больных с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени для постановки диагноза и составления плана лечения выполнят следующий объём диагностических манипуляций: · расспрос · осмотр · зондирование пародонтальных карманов · определение подвижности зубов · индикация и количественная оценка «зубного» налёта Пациентам при хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени проводится проба Шиллера-Писарева. Как и при других формах пародонтита, при хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени следует произвести рентгенологическое исследование (ортопантомографию). Делается клинический анализ крови и анализ крови на содержание глюкозы.
Дифференциальный диагноз:
Отличительными признаками гингивита являются: Выявляется чаще у детей и лиц молодого возраст - наличие мягкого зубного налета, пищевых остатков, наддесневые твердые отложения - сочетание гингивита с кариозными поражениями - отсутствие пародонтального кармана - отсутствие резорбции межзубных перегородок - не выявляется деструкция костной ткани на рентгенограмме 2. С пародонтозом: - отсутствие пародонтальных карманов - отсутствие воспалительных явлений в пародонте - хорошая фиксация зубов и незначительное количество зубных отложений - наблюдается ретракция десен и обнажение шеек зубов с образованием клиновидных дефектов - повышенная чувствительность шеек зубов к различным раздражителям - склеротические изменения костной ткани; на ортопантомограмме наблюдается равномерное снижение высоты межальвеолярных перегородок без нарушения целостности кортикальной пластинки, чередование очагов остеосклероза и остеопороза 3. С идиопатическими заболеваниями: - лизис всех тканей пародонта - симметричность поражения (резцы, 1-е моляры) - быстрое рассасывание костной ткани с образованием лакун за короткий промежуток времени - резистентность к проводимому лечению, частое абсцедирование - поражение других органов и систем (гемопоэтическая система, кости, кожа, слизистые оболочки) План лечения: А: Начальная 1. Консультация и обследование у врача-гастроэнтеролога, при выявлении гастроэнтеропатологии – лечение. 2. Лабораторные анализы: кровь на RW, сахар, ОАК Местное лечение: Инстилляция антисептиками (хлоргексидин, димексид), глюкокортикоиды в сочетании с антибиотиками, керато- и фобролитики (резорцин 20-30%, мараславин, 25%р-р хлорида цинка, 0,1%р-р новоиманина, 1%р-р йодинола). Заполнение патологических карманов мазью «МетрогилДента профессиональный» в течение 7 дней. Линкомицин (по 0,5 2 раза в день в течение 10 дней), кларитин 10мг (по 1 табл на прием в течение 7 дней), поливитамины Витрум (по 1 табл на прием в течение 2 месяцев), диета с пониженным содержанием рафинированных углеводов.
Адгезивные стоматологические пленки «Диплен-Дента» с комбинированным действием «Диплен-Дента ХД», содержащая биглюконат хлоргексидина и дексаметазон в количестве 0,01-0,03 мг/см2 пленки;2) «Диплен-Дента ЛХ», содержащая гидрохлорид лидокаина в количестве 0,03-0,05 мг/см2 пленки и биглюконат хлоргексидина 0,01-0,03 мг/см2 пленки.
3. Профессиональная гигиена: снятие назубных отложений, коррекция гигиены, мотивация больной к тщательной гигиене полости рта. 4. Хирургическое лечение: кюретаж пародонтальных карманов, гингивотомия Восстановление микрофлоры в полости рта: «Имудон». Общее лечение: витаминотерапия (C, B1, A, E), антибиотикотерапия (родомицин, ровомицин, линкомицин), десенсибилизирующая терапия (глюконат Са, глицерофосфат Са). 5. Физиотерапевтические мероприятия: вакуум-массаж, УВЧ-терапия. В: Ортопедическое лечение: избирательная пришлифовка, шинирование, рациональное протезирование. С: Поддерживающая терапия 2 раза в год. Все виды оперативных вмешательств на пародонте можно разделить на две группы.
Первая группа — оперативные вмешательства, направленные либо на устранение факторов, предрасполагающих к развитию патологии пародонта (пластика короткой уздечки губы, углубление мелкого преддверия и т.д.), либо на ликвидацию отдельных симптомов заболевания (гингивотомия при пародонтальном абсцессе, гингивотомия при гипертрофии десневого края и т.д.). Несмотря на довольно большое количество модификаций и методик выполнения перечисленных операций, потребность в их проведении в практической пародонтологии невелика; кроме того, они достаточно подробно описаны в соответствующих пособиях и руководствах. Поэтому останавливаться на этой группе оперативных вмешательств мы не будем. Вторая группа — оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию пародонтального кармана. В настоящее время хирургическое устранение пародонтального кармана считается обязательным компонентом лечения хронического генерализованного пародонтита. Хирургические методы лечения пародонтита Для решения этой задачи применяют четыре вида хирургических вмешательств: кюретаж, «открытый» кюретаж, лоскутные операции, в том числе с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте, и операция удаления зуба. Следует отметить, что и при «закрытом» кюретаже, и при «открытом» кюретаже, и при лоскутной операции удаляются одни и те же ткани: грануляции (рис. 553, а), вросший в карман ротовой эпителий (рис. 553, б), поддесневые зубные отложения (рис. 553, в) и пораженный, инфицированный цемент корня зуба (рис. 553, г). Отличаются эти операции только оперативным доступом к содержимому пародонтального кармана. Кюретаж («закрытый» кюретаж). Показания: пародонтит легкой и средней степени тяжести при глубине пародонтальных карманов до 3,5-4 мм; отсутствие костных карманов; плотная десна. Противопоказания: выделение гноя из кармана; наличие абсцесса; костные карманы; глубина пародонтальных карманов более 5 мм; истонченная и фиброзно измененная десна; острые инфекционные заболевания слизистой оболочки рта и общие заболевания; подвижность зуба III степени. Методика кюретажа не сложна, но требует от врача скрупулезной работы, бережного отношения к тканям. Одномоментно эту операцию проводят в области 5—6 зубов. Недостаток «закрытого» кюретажа – работа без визуального контроля. Техника проведения кюретажа. После антисептической обработки и обезболивания, острыми скейлерами и кюрстами удаляют поддесневые зубные отложения и патологически измененный цемент корня. Инструмент при этом фиксируют у основания отложений и плавным рычагообразным движением направляют его от верхушки корня к коронке зуба. Последовательно обрабатывают все поверхности зуба (вестибулярную, контактные, оральную). После этого полируют поверхность корня пародонтологическими рашпилями и борами. Затем проводят обработку дна кармана. При этом экскаватором или рашпилем осторожно соскабливают поверхностный размягченный слой края альвеолярного отростка и межальвеолярной перегородки. Потом кюретажной ложкой выскабливают грануляции и вросший в карман ротовой эпителий (см. рис. 554). Все манипуляции выполняются очень осторожно, потому что грубый кюретаж может привести к задержке заживления и развитию осложнений. В заключение карман промывают растворами антисептиков. Десну прижимают к зубу и накладывают защитную десневую повязку. Пациенту рекомендуют в течение двух-трех дней воздержаться от употребления грубой и раздражающей пищи, дают указания по гигиене полости рта («щадящая» чистка зубов, антисептические полоскания и ротовые ванночки).
«Открытый» кюретаж (операция по созданию частично мобилизованного лоскута). Впервые различные модификации «открытого» кюретажа были предложены Kirkland и Ramfjord. В отечественной литературе эта методика была описана Т.И.Немецкой и соавторами в 1982 году. Цель данной операции — та же, что и при «закрытом» кюретаже — устранение пародонтального кармана, удаление грануляций, вросшего в карман эпителия, поддесневых зубных отложений и пораженного, инфицированного цемента корня зуба. Показания: глубина пародонтального кармана до 5 мм (преимущественно в межзубном промежутке); значительное разрастание грануляций и связанная с этим деформация межзубных сосочков; неплотное прилегание десневого края к зубу. Противопоказания: глубина кармана более 5 мм; резкое истончение десны; некроз десневого края; гноетечение; абсцедирование; острые воспалительные заболевания слизистой оболочки рта. Методика проведения «открытого» кюретажа (рис. 555).
После антисептической обработки полости рта и анестезии проводят разрез по вершинам межзубных сосочков (маргинальный горизонтальный разрез) (рис. 555, а), тупо отслаивают вестибулярные и оральные участки межзубной десны. Слизистый лоскут при данной операции отслаивается только на глубину карманов, т.е. до альвеолярной кости (рис. 555, б). Затем кюретами, экскаваторами и мотыгами удаляют зубные отложения и патологически измененный цемент корня. Поверхности корней полируют пародонтологическими рашпилями и борами (рис. 555, в). После обработки зубов, ножницами, скальпелем или кюретажной ложкой иссекают грануляции и вросший эпителий с внутренней поверхности десневых сосочков (см. рис. 555, г). При значительной деформации десневого края рекомендуется удалять измененную (шириной 1 — 1,5 мм) часть десны. В заключение операционное поле промывают растворами антисептиков, межзубные сосочки укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами (см. рис. 555, д). На десну накладывают лечебно-защитную повязку на основе противовоспалительных препаратов (см. рис. 555, е). Иногда, например, при сильной кровоточивости, чтобы избежать образования гематомы, десневую повязку не накладывают. Пациенту рекомендуют в течение двух суток прикладывать к коже в области послеоперационной раны холод. В первое время после операции пациенту следует воздерживаться от употребления грубой и раздражающей пищи. Чистку зубов следует проводить как обычно, только в области послеоперационной раны она должна быть «щадящей». После еды рот следует тщательно прополаскивать растворами антисептиков или отварами трав.
|
