Корь - эпидемический паротит - краснуха

Эти 3 инфекции имеют как сходную во многом эпидемиологию, так и характери­стики вакцин, допускающие их совмещение, что оправдывает их совместное изложение.

п ^' ' ' (^ ^!

¹ 'Рограмма элиминации кори / | fi ' ' ^/ " ^г, > ' (

В 2006 г. в России отмечен рост заболеваемости корью по сравнению с 2005 г., ко-

^ГДа было зарегистрировано всего 454 случая кори (0,3 на 100 000 населения): в 2006 г.

^а ° мес. корью переболело 1005 человек. В 2005 г. было 327 очагов кори, из них 282 не

^ДШШ распространения; в 45 очагах с распространением было 172 случая кори. По-

Ре%нему продолжают болеть преимущественно взрослые - в 2006 г. на долю детей 0-

Лет приходится лишь 19,4% случаев кори, тогда как на возраст 20-25 лет - 41%, в

язи с чем актуально внесение в Календарь вакцинации всех лиц до 35 лет, которые

Учили менее 2 прививок против кори.

В Европе заболеваемость снижается, однако в 2005 г. было много случаев кори _н Украине, в Казахстане, других странах СНГ (кроме Беларуси), а также в Румынии.

В России циркулируют, в основном, вирусы кори типа D: турецкий подтип (тан,^ выявляемый в Казахстане, Узбекистане) и украинский подтип (также выявляемый _h Беларуси и Азербайджане). На Дальнем Востоке встречаются случаи кори, вызванньц китайским типом HI вируса.

После выполнения первого этапа программы ликвидации кори - снижения забо ц_ ваемости ниже 1 на 100 000, Европейский Региональный Комитет ВОЗ поставил цепы₍₎ «к 2010 г. или раньше заболеваемость корью в регионе не должна превышать | случай на 1 миллион населения».

Под элиминацией не следует понимать полное отсутствие случаев в стране; речь идет о достижении такого состояния, когда не может происходить стабильная передача инфекции, и когда не происходит вторичное распространение инфекции от завозною случая. Стратегия 1-го этапа элиминации кори в Европе предусматривала сниженщ доли восприимчивых к кори лиц до низких уровней к 2005 г. и поддержание этого уровня до 2007 г. Доля восприимчивых не должна превышать 15% среди детей 1-4 лег 10% среди 5-10-летних, 5% среди 10-14-летних и 5% в каждой когорте взрослых, ли уровни достаточны для прекращения передачи вируса кори. В России охват 1-й дозой превысил 95% в 2000 г., а 2-й - лишь в 2003 г. По мере снижения заболеваемости, bos растает роль лабораторной верификации подозрительных на корь случаев.

Для современного периода реализации Программы в России характерна низкая и болеваемость корью, при этом на 50% территорий в течение 2-3 лет заболеваемость не превышает 1 случая на 1 млн. населения. Однако анализ сложившейся по кори сит\а ции свидетельствует, что корь, хотя на низком уровне сохранила периодичность подъемов и спадов заболеваемости, причем подъемы, как правило, обусловлены вены шечной заболеваемостью, в том числе в ведомственных учреждениях.

На отдельных территориях наличие достаточного числа восприимчивого к вири\ кори населения подтверждается распространением инфекции из очага, хотя такие очаги составляют лишь 12% общего их числа. Поскольку иммунопрофилактика кори

• единственная мера, реализация Программы требует дополнительных мер по вакии нации старших возрастных групп. На территориях со спорадическим уровнем заболе ваемости необходимо активное выявление больных корью среди больных экзантемны ми заболеваниями, в т.ч. для доказательства ее элиминации на данной территории Для успешного выполнения цели II этапа Программы в России (2005-2007 гг.) - соз дания условий для предупреждения возникновения случаев кори и полного искорене ния коревой инфекции в России - необходим ряд первоочередных мер, в т.ч.:

• осуществление 95-98% охвата детей вакцинацией и ревакцинацией ^в установленные сроки;

• обеспечение дополнительной вакцинации взрослого населения до 35 лет;

• внедрение активного эпиднадзора за корью на территориях со спорадическим уровнем заболеваемости, организация серологического обследования боль' ных со всеми экзантемными заболеваниями (ожидаемое число таких случаев - -на 100 тыс. населения);

• организацию и контроль за проведением противоэпидемических мероприятий ^в

очагах с целью предотвращения вторичных случаев заболевания;

, организация и контроль доставки в ННМЦ биоматериалов для генотипирования "диких" штаммов вируса кори. \

Эндемический паротит P^<*f ^< *Ь^*'"~

Эта считающаяся легкой инфекция поражает слюнные железы и может вызывать менингит, панкреатит, орхит; считается, что 1/4 всех случаев мужского бесплодия обу­словлена эпидемическим паротитом.

В России вследствие интенсификации усилий по вакцинации заболеваемость эпид. паротитом за последние годы снижалась: с 98,9 на 100 000 детей в 1998 г., до 14 в 2001 г, 2,12 в 2005 г. Как и в отношении кори, значительная часть всех случаев паротита приходится на лиц в возрасте старше 15 лет (в 2001 г. - 42%, в 2005 г. - 36%), что ука­зывает на сохранение среди подростков значительного пула восприимчивых лиц, полу­чивших менее 2 прививок. Для преодоления этого сдвига заболеваемости на подрост­ковый возраст (с более тяжелым течением инфекции и большей частотой осложнений) важно проведение вакцинации всех детей и подростков до 15 лет, привитых менее 2 раз и не болевших этой инфекцией, как это было предусмотрено Приказом МЗ РФ №240 от 12.08 97. Это позволит достичь цели ВОЗ - сократить заболеваемость паротитом к 2010 г. или раньше до уровня 1 или меньше на 100 000 населения. Элиминация па­ротита достигнута в Финляндии в 1999 г., где двукратная вакцинация тривакциной про­водилась с 1983 г. Это позволило ежегодно предотвращать до тысячи случаев менинги­та и орхита, при этом прекратился рост заболеваемости детей 5-9 лет диабетом 1 типа, что также можно связать с вакцинацией [30]. /

JI. s

Интенсификация борьбы с краснухой (f"^w V ^/Л145> T&iuft'.'f'j '

Краснуха у детей протекает с невысокой температурой, кореподобной сыпью; у подростков и взрослых может развиваться лимфаденопатия (особенно затылочных, шейных и заушных узлов), транзиторные артралгии. Краснуха - ведущая причина эн­цефалита у детей. Хотя контагиозность у краснухи ниже, чем у кори, больной красну­хой представляет опасность для окружающих в течение 7 дней до и 7-10 дней после появления сыпи, а также при бессимптомной краснухе (25-50% из общего числа боль­ных), что и определяет трудности борьбы с ней. Вспышки краснухи происходят при Доле восприимчивых лиц в населении >15%.

Региональный Комитет ВОЗ для Европы в 1998 г. принял в качестве одной из це­лей: «к 2010 г. или раньше заболеваемость краснухой в регионе не должна превы­шать 1 случая на 1 миллион населения».

В России, начавшей массовую вакцинацию только в 2002-2003 гг., очень высокая

^болеваемость краснухой (450 000 - 575 000 случаев в год) начала снижаться: в 2005 г.

оь1ло 144 745 случаев краснухи (100,12 на 100 000 населения) Из них - 96 044 у детей

, '"7 на 100 000). Исследования, выполненные в последние годы, показали, что лишь

~«5% девочек 12-15 лет имеют антитела к краснухе, что остро ставит вопрос о необ-

Димости ее активной профилактики [31]. Особо велик риск заболевания для меди-

„^ских работников, студентов-медиков, работников детских дошкольных учрежде-

^ии- педагогов. _ ^. ^ „.,

Синдром врожденной краснухи - СВК - наиболее опасная ее форма, она возника^ при заболевании в первом триместре беременности: в этом случае около 3/4 детей р₀, ждается с врожденными пороками сердца, катарактой, слепотой, глухотой, микроцеф_а. лией, умственной отсталостью). Дети с СВК могут выделять вирус до 1-2 лет. В СЩд _в 1960-1964 гг. заболело краснухой более 50 000 беременных, что вызвало рождение более 20 000 детей с СВК и 10 000 выкидышей и мертворождений. У половины бер_е. менных краснуха была бессимптомной. В 2000 г. в США зарегистрировано всего 4 случая СВК, 3 из них - у не вакцинированных иммигрантов, в последние годы СВК там не регистрируется.

Табл. 2.16 Коревые, паротитные и краснушные вакцины, зарегистрирован­ные в России

Сейчас в России около 50 000 подростков и молодых взрослых болеют краснухой' что может обусловить около 1 000 случаев СВК. Однако в России точность учета СБ^ низкая, в 2003 г. было зарегистрировано лишь 3 случая СВК. При этом в ряде регионов

_сдышки краснухи сопровождались увеличением числа детей, родившихся с врожден-_Ь1МИ пороками сердца; специальные исследования показали, что на долю СВК прихо­дится 27-35% внутриутробной патологии.

Вакцинация против краснухи включена в Национальные календари более 100 стран, элиминация краснухи с помощью двукратной вакцинации М-М-Р® II достигну­та в 1999 г. в Финляндии, что позволило предотвратить до 50 случаев СВК ежегодно. При этом на треть снизилась заболеваемость детей энцефалитом [30].

В соответствии с Национальным проектом «Здоровье» в России предусматривается проведение вакцинации 15 млн. человек - всех детей 5-17 лет и девушек в возрасте 17-25 лет, что позволит снизить к 2008 г. заболеваемость краснухой в 10 раз и ликвидиро­вать СВК. В Приказе МЗ и СР указано, что вакцинации подлежат лица не привитые и не болевшие краснухой; поскольку Календарь предусматривает 2 прививки против краснухи, очевидно, что должны прививаться и лица, имеющие лишь 1 прививку. К числу болевших краснухой следует относить лишь лиц, имеющих серологическое под­тверждение диагноза, т.к. этим термином называют разные болезни.

Характеристика препаратов

С целью активной, профилактики кори, паротита и краснухи применяются лиофили-зированные живые аттенуированные вакцины, в т.ч. комбинированные. Отечественные коревой и паротитный вакцинные штаммы культивируются на фибробластах эмбрио­нов японских перепелов, зарубежные - куриных эмбрионов, краснушный - на диплоид­ных клетках. Вакцины выпускают с прилагаемым растворителем (1 доза 0,5 мл), их хранят при температуре 2-8° или в морозильной камере, растворитель хранят при тем­пературе 2-25°, замораживание растворителя не допускается.

Иммуноглобулин человека нормальный (см. Табл. Приложения 3) используется для пассивной профилактики кори. Как и специфические иммуноглобулины не содер­жит HBsAg, а также антител к ВИЧ и HCV.

Сроки и методы введения

Все вакцины вводят в объеме 0,5 мл подкожно под лопатку или в наружную область плеча, моновакцины вводят одновременно в разные участки тела; использование ди- и тривакцины сокращает число инъекций. Поскольку вакцинные вирусы инактивируются эфиром, спиртом и детергентами, необходимо не допускать контакта препарата с этими веществами, давая им высохнуть перед инъекцией.

Прививки проводятся всем не болевшим этими инфекциями детям в возрасте 12 ^Мес. и 6 лет перед школой. Вакцинация против кори в 116 странах с высокой заболе­ваемостью проводится в возрасте 9 и даже 6 мес. с целью защиты грудных детей, у ко­торых заболевание протекает особенно тяжело. У многих детей при этом иммунитет может не выработаться ввиду нейтрализации вакцинного вируса материнскими антите­лами, поэтому детей повторно прививают на 2-м году.

Поскольку вторая прививка против этих инфекций не является ревакцинацией, а вводится с целью защиты детей, не давших сероконверсии после первой прививки, в "Ринципе, интервал между 2 прививками может быть любым, превышающим 1 мес., ^х°тя, конечно, в эти сроки велика вероятность того, что фактор, снизивший иммунный °твет, в эти сроки не прекратит своего действия. В разных странах повторную прививку

делают в возрастном диапазоне 3-12 лет. Вторую прививку перед школой следует д_е дать всем детям, даже если 1-я прививка была проведена в возрасте 2-5 лет; практиц_е_ ски, как указано в СП 3.1.2. 1176-02, между 2 прививками интервал должен быть н_е менее 6 мес., чтобы исключить действие фактора, который мог неблагоприятно повлц. ять на иммуногенез после первой прививки.

Согласно Календарю, прививаются против краснухи и девочки-подростки, поскодь, ку они в возрасте 1 года не прививались. При проведении массовой вакцинации в 2007. 2008 гг. есть полный смысл привить повторно всех детей, получивших прививку в воз­расте 6 лет (в основном, в 2002-2005 гг.), а также девочек, привитых в эти годы в воз­расте 13 лет. При проведении подросткам прививок против краснухи тривакциной, дважды привитые против кори школьники получат третью дозу коревой и паротитной вакцин; это не должно смущать, поскольку у привитых она немедленно нейтрализуется антителами.

Совместимость

В случае нарушения графика вакцинации следует проводить одновременную вак­цинацию живыми вакцинами с любой другой вакциной, введение которой показано в данное время, в т. ч. с АКДС, АДС или ВГВ. Привитые живой вакциной дети могут получить повторную прививку другой моно- или комбинированной вакциной и наобо­рот. При необходимости постановки туберкулиновой пробы она должна быть проведе­на до вакцинации против кори (в крайнем случае, одновременно с ней) или через 6 не­дель после нее, поскольку коревой (а возможно и паротитный) вакцинальный процесс может вызвать временное снижение чувствительности к туберкулину, что даст ложно-отрицательный результат.

Эффективность

Защитный титр противокоревых антител определяется у 95-98% вакцинированных уже с начала 2-й недели, что позволяет вводить вакцину контактам (до 72 ч.). Иммуни­тет держится, по данным наиболее длительных наблюдений, более 25 лет, лишь у очень небольшого числа вакцинированных он может угасать. Использование вакцина­ции против паротита у контактных менее надежно (70%), чем в случае кори. Иммуни­тет после успешной вакцинации держится долго, более 10 лет у большинства вакцини­рованных, возможно пожизненно. Специфический иммунитет к краснухе развивается позже - через 15-20 дней, что не позволяет вводить ее по контакту; показатель серокон-версии составляет почти 100% и сохраняется более 20 лет (Рудивакс- 21 год). Повтор­ное введение живых вакцин проводится с целью иммунизации лиц, не давших иммун­ный ответ на первую прививку.

При введении комбинированных вакцин (дивакцины корь-паротит, М-M-F^Il и Приорикс) антитела к коревому вирусу были обнаружены у 95-98%, к вирусу паротита у 96% и к вирусу краснухи у 99% привитых. С помощью М-М-Р® II в США заболевае­мость корью снизилась на 99,94% по сравнению с пиковой и была прервана трансмис­сия кори на 16 недель, а в Финляндии к концу 12-летнего периода достигнута элимина­ция паротита и краснухи [30].

прививочные реакции и осложнения

Все живые вакцины мало реактогенны, отдельные нежелательные явления описы-аются как для моно-, так и комбинированных вакцин, так что иногда сложно решить, с каким компонентом они связаны.

у большинства детей коревая вакцинация клиническими проявлениями не сопро­вождается. У 5-15% детей специфическая реакция с 5-6 по 15 день проявляется повы­шением температуры (редко до 39°), катаром (кашель, незначительный конъюнктивит, пинит), у 2-5% - необильной бледно-розовой кореподобной сыпью между 7 и 12 днями. Реакция обычно держится не более 2-3 дней, ребенок не заразен. Реактогенность отече­ственного препарата не отличается от таковой вакцин ведущих зарубежных фирм, ос­ложнения редки. Постлицензионное наблюдение за комбинированными тривакцинами в ДРУ^{ГИХ ст}Р^ан также не выявили значительного числа побочных реакций.

Реакции на паротитную вакцину также редки, иногда в период с 4 по 12 день после введения вакцины отмечаются повышение температуры и катар в течение 1-2 дней. Редко в сроки до 42 дней возникает увеличение околоушных слюнных желез. Ребенок с поствакцинальной реакцией не заразен.

Реакции на краснушную вакцину детей нетяжелые и встречаются редко - кратко­временный субфебрилитет, гиперемия в месте введения, реже лимфаденит. У 2% под­ростков, у 6% лиц до 25 лет и у 25% женщин старше 25 лет с 5 по 12 день после при­вивки отмечаются увеличение затылочных, шейных и заушных лимфоузлов, кратко­временные сыпи, артралгии и артриты (чаще коленных и лучезапястных суставов), ко­торые проходят в течение 2-4 недель. После вакцинации в послеродовом периоде, а также через 7 дней от начала менструального цикла, осложнения наблюдаются реже.

Данные о краснушной вакцинации беременных (более чем 1 000 женщин, не знав­ших о ее наличии) показали, что инфицирование плода происходит нередко (до 10%), однако нарушений развития плода ни разу выявлено не было.

Аллергические реакции. У детей с аллергией как в первые дни после вакцинации, так и в период разгара вакцинальной реакции могут возникать аллергические сыпи; их частота не превышает 1:30 000, реже наблюдается крапивница, отек Квинке, лимфаде-нопатия, синдром геморрагического васкулита. Их связывают с аллергией на неомицин или другие компоненты вакцины. Вакцины зарубежного производства, изготовляемые на культуре клеток куриных эмбрионов, практически лишены овальбумина, так что они несут минимальный риск развития реакции, причем только у детей, реагирующих на него по немедленному типу - они крайне редки. Поэтому аллергия к куриному белку не является противопоказанием к вакцинации тривакцинами [32]. Проведение кожных проб перед вакцинацией также не требуется. Реакции еще реже при использовании отечественных ЖКВ и ЖПВ, которые готовится на культуре фибробластов эмбрионов японских перепелов, хотя перекрестные реакции возможны.

Судороги. При развитии температуры выше 39,5° (более 4 дней -1:14 000) у пред-Расположенных детей могут развиться фебрильные судороги, обычно продолжительно­стью 1-2 мин (однократные или повторные). Их прогноз благоприятен, остаточные яв­ления крайне редки, у детей с соответствующим анамнезом следует назначить параце­тамол с 5-го дня после прививки. Риск развития судорог у детей, имевших афебрильные ^сУдороги в личном, а тем более, в семейном анамнезе, крайне низок, так что эти данные ^е могут считаться противопоказанием к прививке.

Поражения ЦНС. Нарушение походки или нистагм в течение нескольких дней _На блюдаются после тривакцины с частотой 1:17 000. Стойкие выраженные пораже_Нц, ЦНС после коревой прививки встречаются очень редко (1:1 000 000); по данным аме риканских авторов, частота энцефалитов у вакцинированных даже ниже, чем ср_еди населения в целом. Частота подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ) _v детей, привитых против кори, намного ниже, чем у переболевших ею. При применении паротитных вакцин из штамма Л-3, а также Jeryl Lynn серозный менингит регистриру. ются крайне редко (1:150 000 - 1:1 000 000), тогда как из штамма Urabe - 1:100 000 - j! 200 000. Клиническая эффективность вакцин, содержащих штамм Urabe и Jeryl Ly_nn составляет, по данным сравнительных исследований, 73,1-97,9% и 61,6-93,8% соответ­ственно.

Боли в животе (панкреатит) развиваются крайне редко после паротитной вакцины Орхит редко (1:200 000) возникает до 42 дня после прививки с благоприятным исходом

Тромбоцитопения после использования тривакцины на 17-20 день наблюдается редко (1:22 300, по данным одного исследования), ее связывают обычно с влиянием краснушного компонента. Однако описаны отдельные случаи тромбоцитопении с пол­ным выздоровлением и после применения коревой моновакцины.

О развитии аутизма, болезни Крона, якобы связанных с применением тривакцин, -см. Главу 5.

Противопоказания

Противопоказания к вакцинации против кори, краснухи и паротита следующие: => иммунодефицитные состояния (первичные и как следствие иммуносупрессии), лейкозы, лимфомы, другие злокачественные болезни, сопровождающиеся сниже­нием клеточного иммунитета;

=> тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды, яичный белок; => для паротитной вакцины - анафилактическая реакция на коревую вакцину и н* оборот (общий субстрат культивирования); " ''

=> беременность (ввиду теоретического риска для плода).

Прививки проводят по окончании острого заболевания или обострения хрониче­ского. Вакцинируемых женщин следует предупредить о необходимости избегать бере­менности в течение 3 мес. (в случае применения Рудивакс - 2 мес.); наступление бере­менности в этот период, однако, не требует ее прерывания (см. выше). Кормление гру­дью не является противопоказанием к прививке.

Вакцинация детей с хронической патологией

Иммунодефициты. Живые вакцины детям с первичными формами противопоказа­ны. Инфицированных ВИЧ детей (с симптомами и бессимптомным течением), но без выраженной иммуносупрессии (по показателю CD4-лимфоцитов) прививают в возрасте старше 12 мес. После лекарственной или радиационной иммуносупрессии живые вак­цины вводятся не ранее, чем через 3 мес., после применения кортикостероидов в высо­ких дозах (более 2 мг/кг/сут или 20 мг/сут в течение 14 дней и более) - не ранее чем через 1 мес. после окончания курса лечения.

Туберкулез. Хотя корь нередко провоцирует обострение туберкулезной инфекции, ^ого влияния вакцинации не отмечено; введение ЖКВ и других вакцин не требует _ед_Варительной постановки туберкулиновой пробы.

Больные, получающие препараты крови,прививаются против кори не ранее, чем _ерез 3 мес. (см. Табл. 4.7). При введении препаратов крови менее, чем через 2 недели после введения ЖКВ, вакцинацию следует повторить.

ростэкспозиционная профилактика

Контактным по кори лицам старше 12 мес., не болевшим корью и не привитым, _вВодятЖА"В в первые 3 дня от момента контакта (см. Табл. 1.2). У детей в возрасте 6-12 мес. также возможна постэкспозиционная вакцинопрофилактика. Альтернативой ей, как и для лиц с противопоказаниями к прививке, является введение 1 или 2 доз (1,5 или 3,0 мл) иммуноглобулина человека нормального в зависимости от времени, прошедшего от момента контакта (наиболее эффективен при введении до 6-го дня).

Постэкспозиционная профилактика паротита менее эффективна, однако регламен­тировано введение ЖПВ лицам, имевшим контакт в очагах эпидемического паротита, ранее не привитым и не болевшим этой инфекций не позднее 7-го дня с момента выяв­ления первого больного в очаге (см. Табл. 1.2, СП 3.1.2 1176-02). При этом, очевидно, часть детей будет привита в течение 72 ч после заражения, наиболее благоприятных для предупреждения заболевания. Введение иммуноглобулина человеческого нор­мального при контакте не гарантирует предупреждения заболевания.

Прививкам против краснухи в очаге краснушной инфекции, согласно письму Мин­здрава России от 29.09.97 №13-01/8-96, подлежат все не иммунные по краснухе, за исключением беременных, т.к. вакцинация в первые три дня от начала контакта снижа­ет риск развития клинически выраженных форм болезни. Однако, с учетом ранней кон-тагиозности больных (см. выше), данная рекомендация практически не выполнима; в Красной книге США указано, что постэкспозиционное введение живой вакцины про­тив краснухи не предотвращает развития заболевания [32].

В случае контакта беременной с больным краснухой ее восприимчивость должна быть определена серологически. В случае наличия IgG антител женщина считается иммунной. При отсутствии антител анализ повторяют через 4-5 нед.: при положитель­ном результате предлагают прерывание беременности, если вторая проба не содержит антител, берут анализ еще через 1 мес. - интерпретация та же.

Использование иммуноглобулина человека в целях постэкспозиционной профи­лактики краснухи при беременности не рекомендуется, его вводят только в тех случа-^ях> когда женщина не желает прервать беременность. Ограниченные наблюдения сви­детельствуют, что введение 16% раствора иммуноглобулина в дозе 0,55 мл/кг может предотвратить инфицирование или изменить течение заболевания. Однако, определен­ная часть беременных, получивших препарат, может остаться незащищенной, а рож-Денные ими дети - иметь СВК.

^•8 Грипп

Грипп - острая инфекция, вызывающая ежегодные эпидемии и, периодически, пан-^Демии, лишь с 2006 г. включен в Национальный Календарь. Протекает с высокой лихо-РЭДкой в течение 3-5 дней, резким токсикозом (головная боль, миалгии), обусловливая

обострения хронических процессов и высокую летальность. Возбудители - пневм₀ тропные РНК-содержащие вирусы 3-х серотипов (А, В, С). В России за последние 5 л^ заболеваемость снижалась с 4,3 млн. больных в 2000 г. (заболеваемость 2 517 на Ш 000) до 919 тыс. в 2005 г. (заболеваемость 635,7, а у детей - 1638 на 100 000 соответст вующего возраста). Распространение гриппа в наше время в значительной мере связано с быстротой авиасообщения (спад пассажиропотока после теракта 9 сентября в СЩд сопровождался снижением темпа распространения гриппа).

Вирус высокопатогенного гриппа птиц (H5N1) размножается в кишечнике птиц _ его нейраминидаза N1 резистентна к кислой среде, а гемагглютинин Н5 распознает эпителиальные рецепторы, содержащие сиаловые кислоты, свойственные птицам. Та-ких рецепторов у человека мало (поэтому люди болеют редко), но трахея свиней со­держит оба вида сиаловых кислот, что и делает их основным «миксером» вирусов гриппа. Массовая передача от человека человеку возможна, если изменится специфич­ность гемагглютинина птичьего вируса.

Эффективность вакцинации

Иммунитет в защитном титре развивается через 14 дней после вакцинации, он ти-поспецифичен; постоянный антигенный дрейф штаммов вируса гриппа, а также непро­должительность поствакцинального иммунитета (6-12 мес.) требуют ежегодного повто­рения прививок, даже если ее штаммовый состав, по сравнению с предыдущим сезо­ном, не изменился. Профилактическая эффективность в отношении лабораторно под­твержденного гриппа - 60-90%, степень защиты у детей и пожилых несколько ниже Вакцинация создает коллективный иммунитет при 70-80% охвате коллектива предпри­ятия, при вакцинации всех членов семьи. В Свердловской области при охвате привив­ками более половины населения эпидемии гриппа в 2006 г. практически не было [В.В. Романенко, личное сообщение]. При заражении штаммами гриппозного вируса, отли­чающимися от вакцинных, заболевание у вакцинированных течет легче.

Вакцинация - наиболее эффективный метод снижения заболеваемости гриппом и смертности от него как среди всего населения, так и в группах риска. Вакцинация сни­жает смертность от гриппа на 41% [33], причем защитный эффект вакцинации, прово­димой в течение 2 лет и более, выше, чем однократной перед эпидемией. Вакцинация снижает также заболеваемость пневмонией, бронхитом, у детей - острым отитом [34].

Вакцинация снижает заболеваемость не только гриппом, но и ОРЗ, вызванными другими респираторными вирусами - как среди взрослых, так и детей, в т.ч. больных астмой [35]. В течение сезона частота ОРВИ на одного привитого ребенка составила 0,69 по сравнению с 0,89 для не привитых [36]. У привитых от гриппа больных астмой детей частота ОРВИ снизилась в год после вакцинации по сравнению с предыдущим годом с 9,5 до 4,5, а число приступов астмы - в 1,5 раза [37]. Этот эффект может быть связан с уменьшением участия гриппозного вируса в смешанных инфекциях (регистри­руемых в 20-30% случаев ОРВИ), что снижает их тяжесть, снижая обращаемость. Цельновирионные и живые гриппозные вакцины содержат РНК, повышающей уровень у-интерферона [38], что может предотвратить ОРВИ. Вакцина также увеличивает про­дукцию ТЫ- цитокинов (sIL-2R, IL-8) при снижении характерных для Th2 (IL-4, TNF-c* и IgE), преобладание которых является наиболее вероятной причиной повышенной респираторно-вирусной заболеваемости у детей с аллергией и астмой. Этот эффект.

димо, усиливается при введении гриппозной вакцины вместе с ИРС-19, Имудоном ^В_ли Рибомунилом [1, 16] - см. также Главу ЗБ.

прививаемые контингенты

Вакцинация обычно охватывает группы повышенного риска, как это было преду-мотрено Календарем иммунопрофилактики по эпидпоказаниям (Табл. 1.2). В странах с_вропы вакцинация рекомендуется пожилым, больным с сердечной, легочной (включая бронхиальную астму) и почечной патологией, диабетом а также лиц с иммуносупресси-_ей (по поводу заболевания или после трансплантации). В США охват вакцинацией де­тей приближается к 50%.

С 2006 г. приказом МЗ и СР РФ (от 17.01.06 №27 - см. Приложения и от 11.01.07 дь 14) предусмотрена вакцинация против гриппа за счет Федерального бюджета сле­дующих категорий:

о детей, посещающих дошкольные учреждения, о учащихся 1-9 классов,

о медицинских работников и работников образовательных учреждений, о взрослых старше 60 лет.

Данное решение позволит снизить как общую заболеваемость, так и «избыточную смертность». По опыту Японии, вакцинация школьников сопровождается резким сниже­нием заболеваемости гриппом всего населения, предупреждая один смертельный исход на каждые 420 прививок.

Рекомендовать прививку на индивидуальной основе следует всем детям и взрос­лым. Хотя восприимчивость к гриппу повышается со второго полугодия жизни, число детей этого возраста, чьи родители соглашаются на вакцинацию, невелико, что во мно­гом связано с плотностью графика календарных прививок [35]. Вопреки мнению о ма­лой целесообразности прививок во втором полугодии жизни из-за низкой заболеваемо­сти гриппом в этом возрасте, последние данные указывают на то, что из всех госпита­лизируемых детей с гриппом, дети до 1 года составляют 2/3 [40].

Вакцины

Все гриппозные вакцины готовятся из актуальных штаммов вирусов A/HiN,/, A/H₃N₂/ и В, рекомендуемых ежегодно ВОЗ. Прививки проводят осенью, предпочти­тельно до начала повышения заболеваемости.

Вместо ранее выпускавшегося противогриппозного гамма-глобулина применяют иммуноглобулин человека нормальный в удвоенной дозировке.

Живые вакцины изготавливаются из аттенуированных вирусов гриппа (адаптиро­ванных к холоду мутантов), они способны вырабатывать местный иммунитет (продук­ция IgA-антител) при интраназальном введении. Недавние исследования показали, что ^ВиРУсы гриппа из живой вакцины, хотя и выделяются большинством вакцинированных Детей, достаточно стабильны - не меняют своего генотипа и обладают минимальной ^Инфективностью (всего 0,5% в яслях) [41]. В США, где живая вакцина используется с 5 лет, в т.ч. у детей с легочной патологией, показана ее более высокая эффективность по сравнению с инактивированной вакциной в отношении гриппа A/H1N1 и В [42].

• Вакцина гриппозная аллантоисная интраназальная живая сухая для де­тей от 3 лет и взрослых (Микроген, Россия) - лиофилизат для приготовле-

ния раствора. Содержимое ампулы растворяют в 0,5 мл (1 доза) кипяченой bq, дои (остуженной). Соответствующую возрасту вакцину вводят однократно п₀ 0,25 мл в каждый носовой ход на глубину 0,5 см. прилагаемым распылителем-дозатором типа РД одноразового применения.

Вакцина слабо реактогенна. Хранение препаратов при температуре от +2 д₀ +8°Срок годности - 1 год.

Табл. 2.17. Субъединичные и сплит-вакцины, зарегистрированные в России

Инактивированная цельновирионная вакцина используется у детей старше 1 лет и взрослых. Представляет собой очищенные вирусы гриппа, культивированные на куриных эмбрионах, инактивированные УФ-облучением.

• Грипповак (НИИВС, Россия) содержит в 1 мл по 20 мкг гемагглютинина под­типов А и 26 мкг В. Консервант - мертиолят. Форма выпуска: ампулы по 1 мл (2 дозы), флаконы по 40 или 100 доз. Хранят при 2-8°. Вводится детям с 7 лет

и подросткам интраназально (распылителем РДЖ-М4) по 0,25 мл в каждый носовой ход двукратно с интервалом 3-4 нед., взрослым - с 18 лет - интрана­зально по той же схеме или парентерально (п/к) однократно в дозе 0,5 мл.

Субъединичные и сплит-вакцины используют у детей старше 6 мес, подростков и взрослых. Детям (до возраста, указанного в Табл. 2.17), прививаемым впервые и не болевшим гриппом, а также больным с иммунодефицитом рекомендуется вводить 2 дозы с интервалом 4 нед., в последующие годы - однократно. При введении 1 дозы весной и одной осенью вакцины менее иммуногенны [43].Препарат вводят в/м или глу­боко п/к в верхнюю треть наружной поверхности плеча. Хранят вакцины при 2-8°. Срок годности 12-18 мес.

Готовятся к регистрации сплит-вакцина Флюваксин, фирмы Чангчук Лайф Сайенс Лтд., Китай

Вакцина против птичьего гриппа. Существующие вакцины не активны в отноше­нии вирусов птичьего гриппа и возможных его будущих мутантов. В настоящее время в мире, в т.ч. в России, разрабатывается около 10 вакцин из «птичьих» штаммов, об их эпидемиологической эффективности судить пока трудно. Испытания (1-я фаза) одной из вакцин показали ее низкую реактогенность и высокий уровень сероконверсии (67%) при использовании 2 доз по 30 мкг с адъювантом [44].

Прививочные реакции и осложнения

Живые вакцины слабо реактогенны, температура выше 37,5° в первые 3 суток до­пускается не более чем у 2% привитых. При подкожном введении цельноклеточных вакцин допускается развитие кратковременной температуры выше 37,5° или инфильт­ратов до 50 мм не более чем у 3% привитых. При их интраназальном введении субфеб­рилитет в течение 1-3 суток допускается не более чем у 2% привитых.

Субъединичные и сплит-вакцины дают слабые кратковременные (48-72 ч.) реакции не более чем у 3% привитых. Наименее реактогенными по данным международных независимых исследований являются субъединичные вакцины. Описаны редкие случаи васкулита. Наблюдения в Англии за 34 000 привитых разными вакцинами (из них 75% с хронической патологией) показали низкую частоту как всех, так и аллергических ре­акций (суммарно в пределах 1-3% для разных вакцин) [45].

В процессе проведения массовой вакцинации организованных детей осенью 2006 г. были зарегистрированы немедленные реакции после введения вакцины Гриппол - в ^виде появления элементов крапивницы, ограниченного отека Квинке и, по-видимому, анафилактоидных реакций, потребовавших госпитализации отдельных детей (по газет­ным сообщениям из Ставрополя). Данные по Татарстану (12 реакций на 160 000 приви-^Tbjx) позволяют оценить частоту реакций (1:13 000). Эти реакции легко снимались вве­дением противогистаминного препарата или стероида. Анализ качества серий Гриппола ^Не выявил отклонений, так что в качестве причин реакций можно предположить не ^выявленную перед прививкой аллергию к белку куриного яйца и/или к аминогликози-Дам. Относительно большое число реакций по сравнению с предыдущим опытом про­филактики гриппа, в т.ч. вакциной Гриппол, может объясняться массовостью прививок.

Противопоказания

Для всех вакцин - аллергия к белкам куриного яйца, к аминогликозидам (для вак. цин, их содержащих), аллергические реакции на введение любой гриппозной вакцины Сплит- и субъединичные вакцины возможно использовать у лиц с хронической патоло­гией, в т.ч. с иммунными дефектами, беременных и кормящих женщин.

Противопоказания для живых вакцин - иммунодефицитные состояния, иммуносу. прессия, злокачественные заболевания, новообразования, ринит, беременность, непере­носимость куриного белка.

Постэкспозиционная профилактика

Вакцинацию заканчивают до начала гриппозного эпидсезона. Во время эпидемии используются интерферон-ос - капли в нос Альфарон, Грипферон (10 000 ед/мл) и в аэрозолях: детям 0-1 года по 1 капле (1 000 ME); 1-14 лет - по 2, старше 14 лет и взрос­лым - по 3 капли 2 раза в день 5-7 дней (при контакте с больным гриппом) или возрас­тную дозу утром каждые 1-2 дня (в гриппозный сезон). По той же схеме используют свечи Виферон-1. Интерферона-гамма (Ингарон - 100 000 ME во флаконе, разводят в 5 мл воды) детям старше 7 лет и взрослым по 2 капли в нос: при контакте с больным гриппом - однократно, в гриппозный сезон - 2-3 капли за 30 мин до еды после туалета носа 1 раз через день 10 дней (повторный курс при необходимости - через 2 недели).

Для профилактика гриппа используют римантадин (таблетки 50 мг, 2% сироп для детей - Альгирем с натрия альгинатом). Дозы римантадина: 100 мг/сут (дети 7-10 лет) 150 мг/сут (дети старше 10 лет и взрослые); Альгирем: дети 1-3 лет 10 мл (20 мг), дети 3-7 лет - 15 мл: (30 мг) - 1 раз в день в течение 10-15 дней. Арбидол дети 2-6 лет на­значают в дозе 0,05 г., 6-12 лет -0,1, старше 12 лет - 0,2 г.

Ингибитор нейрамин