Студопедия — По пропедевтике внутренних болезней
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

По пропедевтике внутренних болезней






 

Схема истории болезни

Учебно-методические рекомендации

 

Саратов 2006

Раздел 1. Расспрос больного

Общие сведения (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

Возраст __________ Дата рождения «_____» ___________19 г.

Пол _______________ Национальность ___________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Место и адрес работы __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Профессия ____________________________________________________________________

Выполняемая работа или должность ______________________________________________

Дата поступления в стационар «_____» _________________20 г.

Дата курации «______» ___________________20 г.

Жалобы при поступлении:

Главные _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Прочие ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

История настоящего заболевания

(ANAMNESIS MORBI)

Общее состояние здоровья до настоящей болезни___________________________________

_____________________________________________________________________________

Причина болезни или обстоятельства и условия, при которых возникла

Болезнь ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Время заболевания и первые проявления болезни___________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Последующие проявления и течение болезни в хронологическом порядке, изменение характера и интенсивности симптомов, появление новых, последнее ухудшение состояния

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Лечебные мероприятия, лечение на дому, в поликлинике, в больнице, какое лечение, его эффективность, непереносимость лекарств и процедур_______________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Сведения о субъективном состоянии больного и об основных физиологических функциях в день курации, изменение самочувствия за время лечения в клинике__________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

История жизни, семейный анамнез

(ANAMNESIS VITAE)

Общебиографические сведения

Дата рождения «______»________________19 г. Место рождения____________________

_____________________________________________________________________________

Физическое и психическое развитие ______________________________________________

Условия жизни, в которых рос и развивался________________________________________

Школьные годы________________________________________________________________

Последующее обучение_________________________________________________________

Условия жизни, уклад и трудовой маршрут

Гигиенические условия жизни в настоящее время___________________________________

Материальное обеспечение в настоящее время______________________________________

Увлечения____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Отдых________________________________________________________________________

Занятия спортом_______________________________________________________________

Профессия____________________________________________________________________

Гигиенические условия на работе_________________________________________________

Стаж работы__________________________________________________________________

Перемены мест работы и жительства______________________________________________

Пребывание в местах лишения свободы___________________________________________

Привычные интоксикации

Курение __________________________________________, с какого возраста___________,

количество сигарет в сутки____________

Употребление спиртных напитков – наименование (вино красное, белое, сухое, водка, коньяк и т.д.), с какого возраста___________, частота приема в неделю, в месяц _________

Употребление наркотических веществ_______, возбуждающих_______, седативных_____,

снотворных___________(наименование); с какого возраста_____________, частота

приема__________, доза приема_____________

Питание

Любимые блюда и напитки, режим питания________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

характер питания______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Перенесённые заболевания

Перенесенные заболевания в детстве (в том числе туберкулез и контакт с ним, болезнь Боткина, сахарный диабет, венерические – гонорея, сифилис, СПИД)__________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Операции_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Травмы_______________________________________________________________________

Ранения, контузии______________________________________________________________

Половое развитие, гинекологический анамнез

Половое созревание____________________________________________________________

Половая жизнь_________________________________________________________________

Время начала и прекращения менструаций_________________________________________

Беременность ______, количество ______, течение без осложнений __________________,

с осложнениями_______________________________________________________________

Роды – количество ______, течение без осложнений_________________________________

с осложнениями (нефропатия, эклампсия, кесарево сечение) _________________________,

искусственное прерывание беременности – количество _____, показания ______________,

без осложнений, с осложнениями ________________________________________________

Семейный анамнез

Семейное положение___________________________________________________________

Состояние здоровья членов семьи________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Состояние здоровья и заболевания родителей______________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Состояние здоровья и заболевания близких родственников (обратить внимание на туберкулез, психические заболевания, сифилис, алкоголизм, ожирение, сахарный диабет, мочекаменная и желчекаменная болезни, ишемическая болезнь сердца)________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез

(крапивница, отек Квинке, повышенная чувствительность к отдельным пищевым продуктам, лекарственным препаратам, пыльце растений) ___________________________

_____________________________________________________________________________

Раздел 2. Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)

СОСТОЯНИЕ В НАСТОЩЕЕ ВРЕМЯ

(STATUS PRAESENS UNIVERSALIS)

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое

Положение: активное, пассивное, вынужденное (какое)______________________________

Сознание: ясное спутанное (ступор), безучастное (сопор), бред, глубокое бессознательное состояние (кома)

Выражение лица и глаз:страдальческое, безразличное, возбужденное, маскообразное, доброжелательное, утомленное и др.

Телосложение:Нормостеническое, астеническое, гиперстеническое

Рост _________ см

Вес __________ кг

Окружность грудной клетки ___________ см







Дата добавления: 2015-09-18; просмотров: 276. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Вычисление основной дактилоскопической формулы Вычислением основной дактоформулы обычно занимается следователь. Для этого все десять пальцев разбиваются на пять пар...

Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

Огоньки» в основной период В основной период смены могут проводиться три вида «огоньков»: «огонек-анализ», тематический «огонек» и «конфликтный» огонек...

Упражнение Джеффа. Это список вопросов или утверждений, отвечая на которые участник может раскрыть свой внутренний мир перед другими участниками и узнать о других участниках больше...

Влияние первой русской революции 1905-1907 гг. на Казахстан. Революция в России (1905-1907 гг.), дала первый толчок политическому пробуждению трудящихся Казахстана, развитию национально-освободительного рабочего движения против гнета. В Казахстане, находившемся далеко от политических центров Российской империи...

ОЧАГОВЫЕ ТЕНИ В ЛЕГКОМ Очаговыми легочными инфильтратами проявляют себя различные по этиологии заболевания, в основе которых лежит бронхо-нодулярный процесс, который при рентгенологическом исследовании дает очагового характера тень, размерами не более 1 см в диаметре...

Примеры решения типовых задач. Пример 1.Степень диссоциации уксусной кислоты в 0,1 М растворе равна 1,32∙10-2   Пример 1.Степень диссоциации уксусной кислоты в 0,1 М растворе равна 1,32∙10-2. Найдите константу диссоциации кислоты и значение рК. Решение. Подставим данные задачи в уравнение закона разбавления К = a2См/(1 –a) =...

Экспертная оценка как метод психологического исследования Экспертная оценка – диагностический метод измерения, с помощью которого качественные особенности психических явлений получают свое числовое выражение в форме количественных оценок...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.01 сек.) русская версия | украинская версия