Плюс смотри №37

37.

Детская поликлиника — лечебно-профилактическое учреждение по оказанию внебольничной медицинской помощи детям от рождения до 15 лет и учащимся образовательных учреждений независимо от возраста.

Детские поликлиники могут быть самостоятельными или являются структурными подразделениями детской больницы, крупной городской поликлиники, ЦРБ и т.д.

Главное направление деятельности детской поликлиники — обеспечение необходимых условий для развития и воспитания здорового ребенка, проведение первичной профилактики заболеваний, оказание лечебной помощи больным детям, организация лечебно-оздоровительной работы с детьми, имеющими отклонения в развитии и состоянии здоровья.

В настоящее время детская городская поликлиника обеспечивает в районе своей деятельности:

1) организацию и проведение комплекса профилактических мероприятий среди детского населения путем:

— наблюдения за новорожденными, проведения профилактических осмотров и диспансеризации детей;

— проведения профилактических прививок в установленные Министерством здравоохранения сроки;

— проведения лекций, бесед, конференций для родителей, занятий в школе матерей и тд.;

2)лечебно-консультативную помощь детям на дому и в поликлинике, в том числе квалифицированную специализированную медицинскую помощь; направление детей на лечение в стационары, на восстановительное лечение в санатории; проводит отбор детей в оздоровительные учреждения;

3) противоэпидемические мероприятия (совместно с центром санитарно-эпидемиологического надзора);

 

 

4) лечебно-профилактическую работу в детских организованных коллективах.

Структура детской поликлиники строится в соответствии с поставленными перед ней задачами и включает:

— фильтр с отдельным входом и изоляторы с боксами;

— кабинеты врачей-педиатров и врачей «узких» специальностей;

— кабинет по профилактической работе с детьми (кабинет здорового ребенка);

— отделение восстановительного лечения;

— лечебно-диагностические кабинеты (рентгеновский, физиотерапевтический, лечебной физкультуры и др.);

— прививочный кабинет;

— регистратура, гардероб и другие вспомогательные помещения, холлы для ожидания;

— административно-хозяйственная часть (в самостоятельных поликлиниках.

В современных условиях в городах организуются и строятся преимущественно крупные детские поликлиники на 600—800 посещений в смену, имеющие все условия для правильной организации лечебно-профилактической работы: необходимый набор помещений для специализированных кабинетов, залы лечебной физкультуры, бассейна для плавания, водо— и грязелечебницы, кабинеты для свето- и электролечения, передвижные физиотерапевтические кабинеты для дошкольных и школьных учреждений.

Ведущей фигурой в организации внебольничной помощи детям является участковый врач-педиатр детской городской поликлиники. Он осуществляет динамическое наблюдение за состоянием здоровья, физическим и нервно-психическим развитием детей; занимается профилактикой заболеваний и травматизма среди детей; обеспечивает своевременную и качественную диагностику с целью выявления преморбидных состояний и ранних форм заболеваний; лечение больных детей в поликлинике и на дому; отбор детей, нуждающихся влечении у врачей «узких» специальностей, госпитализации, санаторно-курортном лечении; проводит профилактическую и лечебную работу в детских организованных коллективах.

Вся деятельность участкового врача-педиатра строится в соответствии с задачами детской поликлиники в четырех основных направлениях:

— профилактическая работа;

— лечебная работа;

— противоэпидемическая работа;

— лечебно-профилактическая работа в детских организованных коллективах.

Работа по патронажу дитей доктор проводит по положениям про ежегодный осмотр и обследование дитей. Работаит под руководством методического совета по воспитанию здорового рибенка.
Патронаж за новорожденным начинаится с момента его выписки с роддома не позднее 3го дня и производится до достижения ребенком 14 лет.Период патронажа раздиляится на: антенатальную (дородовую) охрану плода (антенатальный патронаж); патронаж новорожденного на первом месяце жизни; патронаж дитей перваго года жизни, диспансеризация дитей дошкольнаго возраста и диспансеризация дитей школьного возраста.
Антенатальная профилактика: включаит мероприятия по охране здоровья беременной и будущего ребенка, осущиствляится совместно акушерами-гинеколагами и педиатрами. Акушеры-гинекологи проводят работу в медико-генетическом центре и обследование беременной на базе женской консультации, проводят профилактику стафилококковой инфекции, разрабатывают рекомендации по режиму дня и питания беременных, проводят пренатальную диагностику состояния плода
Старшая медсестра передает данные про беременную и мужа в участковую поликлинику. Первая патронажное посещение проводят медсестра не позднее 2х недель с взятия беременной на учет в ЖК.
2е патронажное посещение производится на 32 неделе беременности. Будусчих родителей загоняют в школу молодых родителей при децкой поликлинике. При осложнениях беременности дохтурь проведуит беременную в 3е патронажное посещение. С момента выписки матери и новорожденного из роддома устанавливаится патронаж новорожденого, включаюсчий: паспортная часть, опрос матери о беременности и родах, ознакомление с паспортом новорожденного и проведенимя его антропометрии, динамика пограничных состаяний, время отпадения пупкового остатка, вскармливание ребенка в роддоме, вакцинация БЦЖ, сан состояние помещения, данные осмотра новорожденного и рекомендации матери и ребенку, установление группы здоровья ребенка.
За 1й год осматривают ребенка не менее 14 раз в том числе - 12 раз в поликлинике, медсестра проведываит на дому не менее раза в месяц. Первый месяц - 2 раза в месяц, каждый месяц следующий - по разу.

Признаки доношенности:

Средняя масса тела доношенного новорожденного составляет 3400-3500 грамм для мальчиков и 3200-3400 г для девочек, при этом колебания весьма значительны, но нижней границей массы тела доношенного ребенка считается 2500 г.

Рост в среднем составляет 50 см, колеблясь от 48 до 52 см. Масса тела и рост детей повторнородящих матерей обычно больше, чем детей первородящих матерей. На массу тела и рост детей оказывает влияние возраст родителей, состояние их здоровья, питание и режим женщины в период беременности.

Окружность головы (32-33 см) больше окружности грудной клетки на 2-4 см, длина верхних и нижних конечностей одинакова, окружность груди на 3-5 см больше полуроста, окружность бедра на 2-3 см меньше окружности плеч. Пупочное кольцо находится посередине между лоном и мечевидным отростком.

Лицевая часть черепа у новорожденного относительно мала по сравнению с мозговой частью. У большинства детей волосы на голове хорошо развиты. На голове ребенка после рождения может быть родовая опухоль, которая образуется в результате пропитывания серозной жидкостью мягких тканей. Рассасывание ее происходит в ближайшие часы после рождения и редко на 2-3-й день. В первые часы после рождения лицо несколько отечное, глаза закрыты или полуоткрыты, веки несколько припухшие. Кожные покровы розовые, подкожно-жировая клетчатка хорошо развита.

Кожа новорожденного покрыта так называемой первородной сыровидной смазкой, количество которой колеблется в значительных пределах. На плечах и на спине кожа покрыта нежным пушком.

Грудная клетка новорожденного выпуклая, короткая, малоподвижная. Конечности короткие, голени немного выпуклы кпереди и кнаружи, поэтому кажутся кривыми. Мускулатура развита слабо, особенно мышцы конечностей. Для новорожденных характерна ясно выраженная гипертония мышц, особенно сгибателей конечностей. Движения верхних и нижних конечностей беспорядочны. Голос громкий, настойчивый. Достаточно хорошо выражены безусловные рефлексы (сосание, глотание, чиханье, кашель, и др.). У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.

плюс смотри №37

Система диспансерного наблюдения за больными детьми
Дисп дитей раннего возраста (2-3 года): участковые педиатр осматриваит раз в квартал, проводя антропометрические измерения, раз в год - осмотр стоматолога, проведение лабораторных исследований: моча, кровь, кал на я/г. Участковый оцениваит физическое и нервно-псих развитие, делаит вывод про состояние здоровья, дает рекомендации по режиму дня, питания, прогулок, оздоровления ребенка. Медсестра контролирует исполнение назначений доктора на дому и в поликлинике. Кабинет здорового ребенка рекомендует комплекс ЛФК. У дитей, часто болеющих ОРВИ, обращаит внимание на проведение закаляющих мероприятий. В дни профприемов пидиатр организовуит встречи часто болеющих дитей со здоровыми и общение их родителей. Осмотры дитей 3го года проводят раз в полгода. Обращает внимание на физическое, нервно-псих развитие, особенно развитие речи (повышение смыслового значения речи, увеличение словарного запаса, расширение функции речи); проводит антропометрические измерения 2 раза в год. Раз в год - анализ крови, мочи, кала, осмотр стоматолога, офтальмолога, отоларинголога, хирурга-ортопеда, невропатолога-логопеда. В конце 3го года пидиатр подводит итоги, оценивая развитие рибенка, осмотр врачей-специалистов и лабораторные исследования; данные заносит в эпикриз младшего детства.

45, 46 Дифференциальный диагноз. Желтушный вариант гемолитической болезни новорожденных следует дифференцировать от:

1) физиологической желтухи, которая обусловлена накоплением непрямого билирубина в связи с временной несостоятельностью глюкуронилтрансферазной системы печени новорожденного. Желтушное окрашивание кожи появляется иа 3-й день или, редко, к концу 2-х суток, не сопровождается ухудшением общего состояния, гепатоспленомегалией и анемией. Максимальный уровень непрямого билирубина в крови отмечается на 4 -5-й день у доношенных детей и на 4 -6-й день у недоношенных. Желтуха исчезает, как правило, в течение 2 нед у доношенных и затягивается на 3 - 4 нед и более у недоношенных новорожденных. Если у недоношенного ребенка при физиологической желтухе уровень билирубина достигает 171-256 мкмоль/л, может развиться билирубиновая энцефалопатия;

2) конъюгационной желтухи наследственного происхождения (синдром Криглера-Найяра и болезнь Жильбера), при которой выявляется повышенная или высокая концентрация непрямого билирубина, но отсутствует анемия. При синдроме Криглера-Найяра в связи с почти полным отсутствием конъюгации непрямого билирубина в прямой наблюдаются бесцветная желчь и ахоличный стул. В эту же группу дифференцируемых состояний относят транзиторные конъюгационные желтухи, обусловленные временной недостаточностью глюкуронилтрансферазной системы и, следовательно, нарушением перехода непрямого билирубина в прямой. Это желтухи при избытке эстрогенов в молоке матери, желтухи в ответ на введение ребенку витамина К, левомицетина и других медикаментов, которые могут явиться конкурентами билирубина в процессе конъюгации;

3) заболеваний печени, которые протекают с явлениями холестаза. При этом появляется желтуха, обесцвеченный кал, темная, цвета пива, моча; в крови обнаруживается прямой билирубин. К этой группе заболеваний относят неонатальный гепатит и атрезию желчных ходов. Причиной неонатального гепатита могут быть токсоплазмоз, цитомегалия, листериоз, сифилис, вирусная и бактериальная инфекция (последняя при сепсисе). Атрезия желчных ходов является пороком развития или результатом перенесенного внутриутробного гепатита. При гепатите обесцвеченный кал и темная моча наблюдаются периодически, а при атрезии желчных ходов постоянно. Кроме того, для гепатита характерно повышение активности в сыворотке крови трансаминаз и альдолаз;

4) галактоземии. Это наследственная ферментопатия, проявляющаяся нарушением превращения галактозы в глюкозу. В крови при этом повышается уровень сахара за счет галактозы. Обладая токсическими свойствами, она приводит к нарушению функции печени и общей интоксикации. Увеличивается печень, повышается концентрация билирубика. Заболевание сопровождается срыгиваниями и рвотой. Признаки заболевания исчезают при переводе ребенка на питание, не содержащее молочного сахара (лактозы).

Анемическую форму гемолитической болезни дифференцируют от:

1) гемолитических анемий, которые обусловлены нарушением метаболизма в эритроцитах в связи с дефицитом различных ферментов, например, глюкозо-фосфатдегидрогеназы. Гемолитические анемии проявляются бледностью, чаще умеренно выраженной желтухой, увеличением селезенки в большей степени, чем печени, повышением уровня непрямого билирубина в крови. К гемолитическим анемиям, от которых дифференцируют ГБН, относят врожденную микросфероцитарную анемию Минковского-Шоффара, обусловленную дефектом эритроцитов и их склонностью к гемолизу. Для наследственного микросфероцитоза характерны смещение влево кривой Прайс-Джонса (уменьшен диаметр эритроцитов) и понижение осмотической стойкости эритроцитов к гипотоническим растворам хлорида натрия (минимальный гемолиз в 0,52 - 0,68% растворе, максимальный - в 0,32 - 0,48%);

2) анемий, возникших в связи с потерей крови плодом или новорожденным. Это фетомате-ринская или фетофетальная трансфузия у близнецов, а также геморрагии при родовой травме (при больших размерах кефалогематомы или кровоизлиянии в мозг и внутренние органы).

Прогноз. У детей после гемолитической желтухи могут наблюдаться отклонения в психоневрологическом статусе. При тяжелых формах это церебральные детские параличи, сопровождающиеся изменением тонуса мышц, непроизвольными движениями, имеющими характер атетоза. Могут быть также нарушены речь и слух. При более легких формах поражения центральной нервной системы наблюдаются косоглазие, симптом "заходящего солнца", умеренная задержка развития статических функций и психики, снижение слуха. Кроме того, в группе детей, перенесших ГБН, выше общая заболеваемость, чаще неадекватны реакции на профилактические прививки и проявления экссудативно-катарального и лимфатико-гипопластического диатезов.

73.74.75

Муковисцидоз- это тяже­лое на­след­ствен­ное за­бо­ле­ва­ние, в ос­но­ве ко­то­рого лежит по­раже­ние эк­зо­крин­ных же­лез и по­вышен­ная вяз­кость се­к­ре­тов, что при­во­дит к по­раже­нию лег­ких, подже­лу­доч­ной же­ле­зы и кишеч­ни­ка, реже — пе­че­ни и по­чек. В большин­стве раз­ви­тых стран вклю­че­но в чис­ло на­след­ствен­ных бо­лез­ней, под­лежащих нео­на­таль­ному скри­нингу.

 

Формы:

· легоч­ная

· кишеч­ная,

· смешан­ная (легоч­но-кишеч­ная)

· ме­ко­ни­аль­ный иле­ус у но­во­рож­ден­ных.

· абор­тив­ные и с­тер­тые

Диагностика:

При бак­те­рио­логи­че­ском ис­сле­до­ва­нии мо­к­ро­ты об­на­ружи­вают­ся па­то­ген­ный стафи­ло­кокк, ас­соци­ации стафи­ло­кок­ка с гемо­ли­ти­че­ским стреп­то­кок­ком и си­нег­ной­ной па­лоч­кой.

Рентге­но­логи­че­ское ис­сле­до­ва­ние выяв­ля­ет эмфи­зему, рез­ко уси­лен­ный и деформи­ро­ван­ный легоч­ный ри­су­нок, при обо­стре­ни­ях бо­лез­ни об­на­ружи­вают­ся инфильтра­тив­ные, очаго­вые и по­лост­ные те­ни. При брон­хо­графии на­хо­дят деформацию и расши­ре­ние брон­хов в зоне огра­ни­чен­ного пневмоскле­ро­за и рас­про­стра­нен­ные брон­хи­аль­ные деформации.

Для под­тверж­де­ния ди­аг­но­за ис­поль­зуют опре­де­ле­ние концен­трации хло­ри­дов в по­те био­хи­ми­че­ским ме­то­дом, поз­во­ляющим ко­ли­че­ствен­но опре­де­лить концен­трацию хло­ра и на­т­рия в по­то­вой жид­ко­сти. У большин­ст­ва здо­ро­вых де­тей концен­трации на­т­рия я хло­ра в по­те не пре­вышают 40 ммоль/л, а не­ред­ко не до­стигают и 20 ммоль/л. В слу­чае погра­нич­ных зна­че­ний (40–60 ммоль/л) тре­бу­ет­ся по­в­тор­ное про­ве­де­ние по­то­вой про­бы. Ди­аг­но­сти­че­ски­ми счи­тают­ся зна­че­ния, пре­вышающие 60 ммоль/л, хо­тя у большин­ст­ва де­тей, концен­трация хло­ра ока­зы­ва­ет­ся выше 80 ммоль/л.

Для выяв­ле­ния снижен­ной про­тео­ли­ти­че­ской ак­тив­но­сти ка­ла при­ме­няют рентге­ноп­ле­ноч­ный тест (пе­ре­ва­ри­ва­ние суспен­зи­ей ка­ла же­ла­ти­ны рентге­нов­ской плен­ки). При копро­логи­че­ском ана­ли­зе выяв­ля­ет­ся сте­а­то­рея. В по­след­ние го­ды для це­лей мас­со­вого об­сле­до­ва­ния но­во­рож­ден­ных при­ме­няют ме­ко­ни­аль­ный тест на аль­бумин, со­дер­жа­ние ко­то­рого опре­де­ляют с помощью цвет­ной ре­акции или (лучше) имму­но­хи­ми­че­ским ме­то­дом. Де­ти, у ко­то­рых со­дер­жа­ние аль­буми­на в ме­ко­нии пре­выша­ет 20 мг/г су­хой мас­сы, счи­тают­ся по­до­зри­тель­ными по му­ко­вис­ци­до­зу и под­лежат спе­ци­аль­ному об­сле­до­ва­нию (по­то­вая про­ба) и диспан­сер­ному на­блю­де­нию. Па­тог­но­мо­нич­ным морфо­логи­че­ским при­з­на­ком бо­лез­ни яв­ля­ет­ся ки­стоз­ный фиб­роз подже­лу­доч­ной же­ле­зы.

Лечение

в на­сто­ящее время предпо­ч­те­ние от­да­ет­ся тра­дици­он­ной комплекс­ной те­рапии вклю­чающей ме­ры по пре­дупреж­де­нию хро­ни­че­ской ко­ло­ни­за­ции инфекции, преж­де все­го Ps. aeruginosa, а та­кже ин­тен­сив­ная ан­ти­бак­те­ри­аль­ная те­рапия.

Из про­ти­во­воспа­ли­тель­ных средств при­ме­няют кор­ти­ко­с­те­ро­и­ды (си­с­тем­ное и мест­ное при­ме­не­ние), а та­кже ма­к­ро­ли­ды. Те­рапия об­струк­тив­но­го син­дро­ма при МВ вклю­ча­ет при­ме­не­ние брон­хо­рас­ши­ряющих средств и му­ко­ли­ти­ков с обя­за­тель­ной ки­не­зи­те­рапи­ей, а та­кже про­ти­во­воспа­ли­тель­ные препа­ра­ты, в том чис­ле ан­ти­био­ти­ки, сте­ро­ид­ные и не­с­те­ро­ид­ные сред­ст­ва, ма­к­ро­ли­дыи др.

При си­нег­ной­ной инфекции под­тверж­де­на эффек­тив­ность цеф­та­зи­дима в ком­би­нации чаще с ами­ног­ли­ко­зи­дами. При раз­ви­тии ре­зи­с­тент­но­сти и/или его неэффек­тив­но­сти хо­рошо за­ре­комен­до­ва­ли се­бя фтор­х­и­но­ло­ны (их це­ле­со­об­раз­но при­ме­нять в ком­би­нации с ами­ног­ли­ко­зи­дами и/или цефа­ло­спо­ри­нами III и IV по­ко­ле­ния, так как их ис­поль­зо­ва­ние в ви­де мо­но­те­рапии быст­ро ве­дет к раз­ви­тию ре­зи­с­тент­но­сти), цефепим (мак­сипим) — цефа­ло­спо­ри­но­вый ан­ти­био­тик IV по­ко­ле­ния (та­кже наи­бо­лее эффек­тив­ный в ком­бинции), ти­карцил­лин, тимен­тин, имипе­нем, ме­ро­нем. При­ме­няют­ся та­кже но­вых ан­ти­бак­те­ри­аль­ные препа­ра­ты ингя­ляци­он­ного вве­де­ния, в част­но­сти тоб­рамици­на и ко­ли­мици­на, имеющие по­ложи­тель­ный опыт при­ме­не­ния.

При ком­би­нации ки­не­зи­те­рапии с брон­хо­ли­ти­ками и му­ко­ли­ти­че­ски­ми сред­ст­вами, ли­де­ром яв­ля­ет­ся дор­на­за альфа (Пульмо­зим), ко­то­рая об­ла­да­ет мощ­ным му­ко­ли­ти­че­ским действи­ем, а та­кже про­ти­во­воспа­ли­тель­ными и про­ти­во­ми­к­роб­ными свойст­вами.

На­зна­че­ние вы­со­ко­ка­ло­рий­ной ди­е­ты с нормаль­ным со­дер­жа­ни­ем жи­ров и обогащен­ной бел­ками и с при­ме­не­ни­ем со­времен­ных за­ме­сти­тель­ных фермен­тов улучша­ет мас­со-ро­сто­вые по­ка­за­те­ли и со­сто­я­ние брон­хо­легоч­ной си­с­темы паци­ен­тов.

Всем но­во­рож­ден­ным с МВ, имеющим кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния кишеч­ного син­дро­ма или низ­кие по­ка­за­те­ли фе­каль­ной эла­ста­зы 1, по­ка­за­на за­ме­сти­тель­ная те­рапия ми­к­ро­сфе­ри­че­ски­ми пан­кре­а­ти­че­ски­ми фермен­тами под кон­тро­лем копрограммы, ча­сто­ты и ха­рак­те­ра сту­ла, ежеме­сяч­ной при­бав­ки мас­сы те­ла. Обя­за­тель­ным яв­ля­ет­ся на­зна­че­ние жи­ро­рас­тво­римых ви­тами­нов.

Целиакия- хроническое полисиндромное заболевание, характеризующееся неспецифическими повреждениями слизистой оболочки тонкой кишки глютеном, нарушающими пищевую абсорбцию на поврежденном участке, и исчезновением повреждения при устранении из пищи глиадина пшеницы и аналогичных ему фракций ржи, ячменя, овса. Синонимами термина “целиакия” являются кишечный инфантилизм, глютеновая энтеропатия, непереносимость глютена, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру.

Клинико-лабораторные критерии целиакии:

· обильный зловонный светлый стул 2 и более раз в день

· увеличение окружности живота

· боли в животе

· рвоты от редких до ежедневных

· снижение аппетита и/или повышение аппетита

· отставание массы тела и роста

· боли в костях, кариес зубов, переломы костей более 2 раз

· раздражительность, агрессивность

· неспокойный сон, сноговорения, снохождения, бессонница

· атопический дерматит

· герпетиформный дерматит

· анемия

· наличие жирных кислот, мыл в серии копрограмм

· дисбактериоз кишечника

· повышение АГА IgA, АЭМА IgA, тТГ IgA.

Лечение:

· Основным методом лечения является, бесспорно, пожизненная диета с полным исключением всех продуктов, содержащих глютен ячменя, овса, пшеницы, ржи: хлеб белый и черный, макаронные изделия, торты, печенье, пряники, вафли, сушки, мороженое (практически все сорта развесного вследствие опасности попадания вафельной крошки), некоторые йогурты, импортные сыры, сосиски, сардельки, колбасные изделия (из-за возможности добавления муки), консервы, соусы, кетчуп, уксус, майонез, конфеты с начинкой, карамели, некоторые сорта шоколада, кукурузные хлопья (из-за содержания солода), растворимый кофе, красители, консерванты. Взрослым больным запрещены ячменное и пшеничное пиво, пшеничная водка. Категорически запрещен прием даже 100 мг (!) глютена, вызывающих атрофию ворсинок, что было проверено на группе добровольцев. Недопустимыми для больных целиакией являются продукты с содержанием глютена более 1 мг на 100г продукта. Мы требуем, чтобы наши больные никогда не употребляли в пищу продуктов, в которых может содержаться глютен и внимательно читали состав продуктов.

· Разрешаются изделия из рисовой, кукурузной муки, картофельного крахмала, рисовая, кукурузная, пшенная, гречневая каши, причем крупы необходимо тщательно перебирать и промывать из-за возможности загрязнения пшеницей при выращивании, транспортировке, хранении, фасовке и загрязнении при продаже (использование одного совка для развешивания манной и гречневой круп). В начале лечения молоко либо исключается, либо ограничивается. Остальные продукты разрешаются по переносимости, причем со временем нахождения больного на безглютеновой диете у большинства больных расширяется спектр запрещенных ранее продуктов (вплоть до облигатных аллергенов). Больному необходимо помнить, что вольное или невольное нарушение диеты отбрасывает его назад на несколько месяцев и снова могут возобновиться исчезнувшие на диете проявления заболевания: опять появляются раздражительность, плохой сон, головные боли, снижение памяти, боли в костях, животе и т.п.

· У некоторых больных возвращения клинических симптомов не происходит в течение 3-6 месяцев, что не говорит об отсутствии целиакии.

· При посещении ребенком детского сада соблюдение безглютеновой диеты невозможно даже при старании поваров и воспитателей, так как ребенку требуется отдельное меню, отдельная кухонная посуда для приготовления пищи, отдельная посуда и стол для приема пищи. Организация безглютеновой диеты в детском саду возможна только при наличии специализированных групп для детей, страдающих целиакией.

· Помимо безглютеновой диеты проводится курсовая коррекция витаминно-минеральной недостаточности, отдельно назначаются препараты кальция и витамина Д 3, проводится терапия, направленная на оптимизацию полостного пищеварения, устранения поражений желчного пузыря, панкреатопатий и дисбиоценоза кишечника. И если ранее подобное лечение было неэффективно, или отмечался его кратковременный эффект, то при назначении диеты происходит быстрая коррекция патологических состояний. Необходимо обратить внимание на недопустимость назначения таблеток и пилюль в оболочке (мезим-форте, фестал, аллохол, комплевит и др.), так как в состав оболочки входит глютен. Также запрещены жидкие лекарственные формы, содержащие солод (ново-пассит и др.).

Лактазная недостаточность- это заболевание, при котором нарушается усвоение молочных продуктов. Наибольшее значение заболевание имеет на первом году жизни, когда доля молока в питании ребенка максимальна. Однако данное заболевание встречается и во взрослом возрасте.

Симптомы:

· жидкий (часто пенистый, с кислым запахом) стул, который может быть как частым (более 8 - 10 раз в сутки), так и редким или отсутствовать без стимуляции;

· беспокойство ребенка во время или после кормления;

· вздутие живота;

· в тяжелых случаях ребенок плохо набирает вес или теряет в весе.

Виды:

Первичная ЛН - состояние, при котором снижена активность фермента лактазы, но вырабатывающие ее энтероциты не повреждены.

Первичная врожденная Лактазная недостаточность - врожденное нарушение процесса выработки лактазы. Такая форма заболевания встречается довольно редко.

Транзиторная Лактазная недостаточность - Лактазная недостаточность, которая встречается у недоношенных детей. Она со временем проходит, и активность фермента нормализуется.

Вторичная ЛН связанна с повреждением энтероцитов на фоне какого-либо заболевания. Повреждение энтероцита возможно при инфекционном, иммунном (непереносимость белка коровьего молока) воспалительном процессе в кишечнике, атрофических изменениях (например, после длительного периода полного парентерального питания), недостатке трофических факторов. Особого упоминания заслуживает вторичная лактазная недостаточность, возникающая на фоне аллергического воспаления в кишечнике, когда основным заболеванием является пищевая аллергия, а лактазная недостаточность оказывается лишь осложнением.

При первичной ЛН в основе лечения пациента лежит снижение количества лактозы в пище вплоть до полного ее исключения. Параллельно с этим проводится терапия направленная на коррекцию дисбактериоза кишечника и другое симптоматическое лечение.

При вторичной ЛН основное внимание должно быть уделено лечению основного заболевания, а снижение количества лактозы в диете является временным мероприятием, которое проводится до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки

Способы снижения количества лактозы:

Уменьшить или полностью исключить употребление содержащих лактозу продуктов, в первую очередь, цельного молока. При этом следует учитывать возможное снижение потребление кальция при безмолочной диете.

В грудном возрасте проблема коррекции диеты при Лактазной недостаточности становится более сложной. Если ребенок находится на естественном вскармливании, то уменьшение количества грудного молока в диете является нежелательным. В этом случае оптимальным вариантом является использование препаратов лактазы, которые смешиваются со сцеженным грудным молоком и расщепляют лактозу, не влияя на остальные его свойства.

Стартовая терапия зависит от наличия или отсутствия такого тяжелого осложнения как эксикоз. Тяжелый эксикоз при Лактазной недостаточности встречается лишь в случае поздней диагностики. Наличие эксикоза требует регидратационной терапии по общепринятой схеме, на время регидратации лактозу следует исключть из диеты.

У детей на естественном вскармливании при отсутствии препаратов лактазы применяют аналогичную тактику. В этом случае часть грудного молока можно заменить безЛактазной смесью. Сохраняется максимальное количество грудного молока, не вызывающее симптомов непереносимости.

Блюда прикорма (каши, овощные пюре) детям первого года жизни с Лактазной недостаточностью готовят не на молоке, а на низко- или безЛактазном продукте, который получает ребенок. Фруктовые соки вводят в питание таких детей позднее, как правило, во втором полугодии жизни. Фруктовые пюре промышленного производства назначаются с 3-4 месячного возраста.

У детей старше 1 года и взрослых с Лактазной недостаточностью целесообразна замена молока и молочных продуктов специализированными.