Анатомо-физиологические данные и симптомы поражения I пары ЧМН (обонятельный нерв и обонятельная система).

I пара, n. olfactorius (обонятельный) — чувствительный нерв. Кл-ки, из которого возникают волокна обонятельного нерва, расположены в верхнем отделе слизистой об-ки носа (1-ый ней­рон). Центральные отростки этих клеток образуют обонятельные нити, котые входят в полость черепа через решетчатую пластинку (Lam.cribrosa) решетчатой кости и заканчиваются в обонятельной луковице (Bulb. olfactorius) на основании мозга. 2-ой нейрон начинается в обонятельной луковице. Аксоны его направлены кзади и образуют обо­нятельный тракт (Tractus olfactorius), который лежит на основании лобной доли и заканчивается в первичных обо­нятельных центрах - trigonum olfactorium, substantia perforata anterior, septum pellucidum. Отсюда начинается 3-ий нейрон, который проводит раздражения к корковым обонят центрам, расположенный в извилине гиппокампа (Cyrus hyppocampi). Обоня­тельные тракты имеют связи с обонятельными корковыми центрами обо­их полушарий. Мех-зм дей-ия обонятельного рецептора недостаточно ясен. Для человека острота обоняния не имеет существ значения, однако ↓ ее (гипосмия) сопровождается ↓ вкусовых ощущений и - ↓ аппетита. ↓ обо­няния может быть врожденной особентью, но может возникать при пораж обонят путей, а так­же при заболеваниях носовой полости. Поражение обонятельной луковицы и тракта с одной стороны сопровож­дается гомолатеральным выпадением обоняния. В ряде случаев наблюдает­ся обострение обоняния - гиперосмия (при беременности), извращение обоняния - дизосмия. Раздражение височной доли коры полушарий большого мозга в обл-ти гиппокампа приводит к обонятельным галлюцинациям. Судорожный припадок может начинаться с ощущения какого-либо запаха (обонятельная аура). Область гиппокампа и другие отде­лы обонятельного мозга входят в лимбическую систему, которая играет важ­ную роль в регуляции вегетатативных функций и эмоциональных реакций, связанных с инстинктами. В связи с этим нарушение обоняния у детей (напр., при искривлении носовой перегородки, ↑ аденоидов) нередко сопровождается нарушения­ми в эмоционально-волевой сфере. Для исследования обоняния ребен­ку дают понюхать различные пахучие в-ва раздельно каждым носовым ходом (мятные капли, камфорное масло). Следует помнить, что дети до 3 лет нередко плохо диффе­ренцируют запахи, не­обходимо выяснить, знакомы ли ре­бенку вообще данные запахи.

8. II пара ЧМН – зрительный нерв и зрительная система, острота и поля зрения, признаки поражения зрительной системы на разных уровнях (сетчатка, зрительный нерв, перекрест, зрительный тракт, таламус, пучок Грациоле, кора); глазное дно, патология диска зрительного нерва (застойный диск).

II пара, n. opticus — чувствительный нерв. Зрительный нерв входит в сис-му зрительного анализатора, играющего исключительно важную роль.Ф-ция зрительного нерва - передача световых раз­дражений. В сетчатке располо­жены рецепторный аппарат в виде комплекса колбочек (цвет зрение) и палочек (черно-белое зрение), а так­же ганглиозные клетки (1-ый нейрон зрительного пути), пери­ферические отростки которых связа­ны с колбочками и палочками, а цент­ральные составляют зрительный нерв. Максимальное кол-во колбочек - в обл-ти желтого пятна. Зрительный нерв через зрительное отверстие (For. opticus) входит в полость черепа, идет по основанию мозга и кпереди от турецкого седла совершает перекрест, образуя chiasma nervorum opticorum. Перекрещиваются только внутренние во­локна, начинающиеся от медиальной (носовой) половины сетчатки. Наруж­ные или височные волокна проходят через хиазму неперекрещенным. Образуется зрительный путь (Tr. opticus), который содержит волокна от внутренней 1/2 сетчатки глаза противополож­ной стороны и наружной 1/2 сетчатки глаза своей стороны, т.е. зрительный путь включает волокна от гомолатеральных половин сетчатки обоих глаз. Зрительные пути входят в первичные зрительные центры - верхние холмики, где находится 2-ой нейрон, а также в наружные коленчатые тела иподушку зрительного бугра, где начинается «таламический» нейрон зрительного пути. Верхние холмики - рефлек­торный центр, участвует в осу­ществлении реакции зрачка на свет. При прямой р-ии сужение зрачка возникает в том глазу, сетчатка которого получила световое раздражение. При содружественной р-ии сужение зрачка наступает в противоположном глазу. Рефлектор дуга. Началом афферентных нейронов явл-ся зрительные кл-ки всей сетчатки. Центростремительные волокна из зрительного пути идут в верхние холмики, от которых идут вставочные нейроны к парасимпатическим ядрам глазодвигательного нерва - добавочным ядрам глазодвигательного нерва (Якубовича-Эдингера-Вестфаля) своей и противополож­ной стороны. Эфферентные волокна начинаются в этих ядрах и в составе глазодвигательного нерва идут к рес­ничному узлу (Gangl. ciliarae). Тут заканчивается 1-ый нейрон и на­чинается 2-ой нейрон, который по ресничному нерву идет к сфинктеру зрачка. Нейрон, лежащий в наружных ко­ленчатых телах и подушке зрительного бугра, образует центральный зрительный пучок Грациоле, или зрительную лучистость (Padiatio optica). Он проходит через за­днюю ножку внутренней капсулы и идет в толще височной щели по на­правлению к корковому центру зре­ния, расположенному на внутренней поверхности затылочной доли вокруг шпорной борозды и получающему ин­формацию от одноименных половин сетчатки обоих глаз. Исследование зрительного анализ-ра. Место выхода зрительного нерва в сетчатку - сосок зрительного нерва - наблю­дается при исследовании глаз­ного дна. Острота зрения (Visus) исслед-ся при помощи специальных таблиц, на которых расположено 10 рядов букв или различных карти­нок (для детей) убывающей величины. Исследуется каждый глаз отдельно. В N=1. ↓ остроты зрения - амблипия, полная потеря - амавроз. У маленьких детей исследуют не остроту зрения, а р-ю на свет, на предметы. С этой целью проверяют прямую и содруже­ственную зрачковые реакции, прослеживание взглядом за движ пред­мета. Цветоощущение определяют с помощью специальных таблиц, а также цветовых картинок. Проверяют способн-ть различать цве­та и их оттенки. Нарушение цветоощущения чаще бывает врожденным. Встречается полная цветовая слепота, которая называется ахроматопсией, но чаще наблюдаются дисхроматопсии, т.е. нарушается восприятие отдельных цветов. Дальтонизм - не различает зеленого и красного цвета. Исследование поля зре­ния. Обследуемого просят смотреть вперед, закрыв один глаз, и в это время медленно перемещают молоточек из-за головы кпереди. Эти движения выполняют с правой и с левой стороны, сверху и снизу. Обсле­дуемый должен отметить момент, ког­да он заметит молоточек. В N поле зрения для белого цвета: кнаружи 90°, кнутри 60°, книзу 70°, кверху 60°. Для других цветов поля зрения более ограничены. ↓ поля зрения со всех сто­рон называется концентрическим, вы­падение отдельных его участков - скотомой, выпадение 1/2 зре­ния - гемианопсией. а) Гомонимная гемианопсия - это вы­падение одноименных половин полей зрения (правых или левых) каждого глаза. б) Гетеронимная гемианопсия - вы­падение разноименных половин полей зрения (обеих внутре или наружн). Бывает 2 видов: битемпоральная - выпадение височых по­лей зрения и биназальная - внутренних (назальных) половин. Квадрантная гомонимная гемианопсия - выпадение квадрантов зрительного поля (верх­него или нижнего). При поражении сетчатки или зрительного нерва - слепота, либо (при частич­ном поражении) ↓ остроты зрения, концентрическое сужение по­ля зрения. При поражении отдель­ных волокон зрительного нерва появляются скотомы. Эти симптомы наблюдаются на сто­роне локализации очага. При слепо­те, связанной с поражением зрит нерва, исчезает прямая реакция зрачка на свет (т.к. выпадает афферентная часть зрачкового рефлек­са, а эфферентная часть зрачкового реф-са сохранена (эти волок­на проходят в составе III нерва), со­дружественная зрачковая реакция при освещении здорового глаза остается. При поражении хиазмы - гетеронимные гемианопсии. При поражении медиальной части хиазмы - битемпоральная гемианопсия (также при опу­холи гипофиза). Двустороннее пора­жение латеральных отделов - биназальной гемианопсии. При пораж зритель­ных путей после пере­креста на любом их уч-ке - одноименные, т.е. гомонимные, выпадения полей зрения. Если очаг локализован в зрительном тракте, где волокна проходят более компактно - гомонимная гемианопсия. При час­тичном поражении пучка Грациоле или зрительной коры -квадрантная гомонимная гемианопсия. Для уточнения уровня постхиазмального поражения - исследование зрачковой реакции при свет раздражении со стороны «слепой» половины поля зрения, при помощи щелевой лампы. Если очаг расположен в зрительных путях выше передних бугров чет­верохолмия, то зрачковая реакция сохраняется. При локализации очага ниже - выпадает. При постхиазмальных поражении зри­тельных путей в пучке Грациоле и при корковой лока­лизации очага сохраняется макулярное «центральное» зрение (т.к. волокна, идущие от желтого пятна, имеют двустороннее корковое представительство). При поражении затылочных отделов коры, при глубо­ком поражении височной коры могут наблюдаться гемиано­псии (гомонимные). Раздражение зрительной коры при­водит к ощущению мерцания перед глазами - фо­том. ↑ Предмет - макропси), ↓ предметы - микропсия,. искаженные предметы - метаморфпсия. Застойный диск зрительного нерва - проявление внутричерепной гипертензии. Сначала возникает кратковременное затуманивание зрения, затем ↓ острота зрения – слепота (из-за «вторичной атрофии зрительного нерва»)

9. III, IV, VI пары ЧМН – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы и глазодвигательная система; симптомы поражения.

III пара, п. oculomotorius (глазодвигательный) — двигательный нерв. Ядра глазодвигательного нерва расположены в сред­нем мозге, вдоль дна водопровода мозга, на уровне верх холмиков. Волокна из клеток ядер идут на свою, частично на противоположную сторону, выходят на основание ство­ла мозга у внутренней стороны ножек мозга, на границе сред мозга с мос­том. В полость глазницы III нерва попа­дает через верхнюю глазную щель, где проходит вместе с IV и VI нервами и верхней ветвью (R. ophthalmicus) V нерва. У III нерва несколько ядер. Латерально с каждой стороны расположена группа крупноклеточных ядер, иннервируемых поперечнополосатые мышцы (глазодвигательные и мышцы, под­нимающие верхнее веко). Парамедианно с обеих сторон мелкоклеточные ядра Якубови­ча— Эдингера—Вестфаля (добавочные ядра) (начинается эф­ферентная часть дуги зрачкового реф­лекса). По-середине находится непар­ное парасимпатическое ядро Перлиа, дающее волокна к цилиарной мышцы, изменяющей выпуклость хрусталика и обеспечивающее аккомодацию к разнофокусному видению. Глазодвигательный нерв иннервирует мышцы: поднимающую верх веко; верх прямую, поворачивающую глаз яб­локо кверху и слегка внутрь; медиаль­ную прямую, по­ворачивающую глазное яблоко внутрь; нижнюю косую, поворачивающую глазное яблоко квер­ху и несколько кнаружи; нижнюю пря­мую, поворачи­вающую глазное яблоко книзу и слег­ка внутрь. Три важных симптома: расходящееся косоглазия, экзофталь­м и птоз. Р асходящееся косоглазие возникает вследствие «перетягивания» глаза кнаружи и вниз сохраненным тонусом мышц-антагонистов, нарушается конвергенция, при­водит к развитию двоения в глазах — дипло­пии. Экзофтальм — выстояние глаза из орбиты — является результатом ато­нии четырех парализованных мышц глаза и преобладания тонуса гладкой мускулатуры глазничной м, давящей на глаз яблоко со стороны глазницы. Паралич м, поднимающей верхнее веко, при­водит к опущению верхнего века — птозу. При поражении парасимпатических ядер (Якубовича— Эдингера—Вестфаля и Перлиа) или их волокон развив: 1) мидриаз — расширение зрачка вследствие пара­лича мышцы, суживающей зрачок, и функционального преобладания дилататора зрачка; 2) расстройство аккомодации в ре­зультате паралича ресничной мышцы, изменяющей кривизну хруст; 3) снижение реакции зрач­ка на свет (поражение эфферентной части дуги зрачкового рефлекса). IV пара, n. trochlearis (блоковый) — двигательный нерв. Ядро расположено у дна водопровода на уровне нижних холмиков. Волокна из ядра на­правлены кверху, совершают полный перекрест в переднем мозговом парусе, затем, огибая ножки мышцы, выходят из мышцы и по основанию че­репа проходят в орбиту (через верх­нюю глазную щель). Блоковый нерв иннервирует единственную мыш­цу (М. obliquus superior), поворачи­вает глазное яблоко кнаружи и вниз. Изолированное поражение бло­кового нерва наблюдается редко, т.к. ядро близко от крупноклеточных ядер III н. + паралич верх косой мышцы почти всегда ком­пенсируется усилиями латеральной прямой мышцы и нижней прямой мышцы. Возможно лег­кое сходящееся косоглазие и дипло­пия при взгляде вниз. VI пара, п. abducens (отводящий) — двигательный нерв. Ядро лежит у дна IV желудочка, в дорсальном отделе моста м. Ядро огибается волок VII нерва (внутреннее колено). Во­локна VI нерва идут к основанию и выходят на границе моста и продол­говатого мозга в области мостомозжечкового угла. Отво­дящий нерв входит в полость глазни­цы через верх глазничную щель и иннервирует латеральную прямую мышцу глаза, которая отводит глазное яблоко кнаружи. При параличе этой мышцы возникают сходящееся косоглазие, невозможность поворота глазного яблока кнаружи и диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону поражения. Через ядра Даркшевича задний про­дольный пучок связан со структура­ми стриопаллидарной системы, нис­ходящие волокна заднего продольно­го пучка обусловливают его связи со спинным мозгом. Непроизвольный поворот глаз в сторону внезапного слухового или зрительного раздраже­ния осуществляется благодаря связям заднего продольного пучка с ядерны­ми образованиями верхнего и нижнего холмиков, которые являются первич­ными подкорковыми центрами зре­ния и слуха. Исследование функции глазодвигательных нервов. При исслед-ии об­ращают внимание на глазные щели, их ширину и равномерность. Глазная щель может быть закрыта или сужена при опущении верх века (полный или частичный птоз), при спазме кру­говой мышцы глаза, при энофтальме. Расширение глазной щели наблюда­ется при расслаблении круговой мыш­цы глаза, при усилении тонуса симпатической иннервации, при экзоф­тальме. Необходимо исследовать форму, величину зрачков, их реакцию на свет, конвер­генцию. В норме зрачки одинако­вы, имеют правильную округлую фор­му, ровные края. Неравномерность зрачков по величине называется анизокорией. Реакция зрачков на свет — сужение их при освещении и расширение в темноте — является рефлекторным актом. Для исследования зрачковых реакций лицо больно­го поворачивают к источнику света. Предлагают фиксировать взгляд на от­даленной точке. Закрывают ладонями оба глаза, что приводит к расширению зрачков. Затем быстро отводят одну руку и наблюдают прямую реакцию зрачка на свет. Для исследования со­дружественной реакции зрачков один глаз затемняют ладонью, при этом возникает содружественное расширение другого зрачка, затем быстро отнимают ладонь — содружественное сужение обоих зрачков. При исследовании реакций зрачков на конвергенцию больному предлагают смотреть на приближающийся к его носу молоточек. При рассмотрении близких предме­тов возникает сведение глазных осей (конвергенция) и одновременно су­жение зрачков (аккомодация). Пол­ная утрата реакции зрачков на свет и конвергенцию называется полной не­подвижностью зрачка. В отдельных случаях наблюдается симптом Робертсона — выпадение прямой и содружественной реакций зрачков на свет при сохранении реакций на кон­вергенцию и аккомодацию. Этот симптом­ отмечается почти исключительно при спинной сухотке. При энцефали­тах может выявляться обратный симптомокомплекс: сохранение зрачковой реакции на свет при выпадении реакции на конвергенцию и аккомодацию. При исследедовании подвижности глазных яблок ребенку предлагают следить глазами за движением в раз­ных направлениях молоточком. Мож­но использовать игрушки, блестящие предметы, привлекающие внимание ребенка. В случае слабости какой-ли­бо мышцы, подвижность глазного яб­лока оказывается ограниченной. При поражении всех глазодвигательных нервов развивается полная офтальмоплегия, при поражении толь­ко наружной мышцы — наружная оф­тальмоплегия, при выпадении функции внутренних мышц глаза — внутренняя офтальмоплегия.