МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)

Мочегонные средства (диуретики) —'средства, которые увеличивают диурез (мочеотделение) и применяются для выведения из организма избыточных количеств воды и устранения отеков. Мочегонные средства также применяют для снижения артериального давления при артериальной гипертензии (см. гл. 21

«Гипотензивные средства»), для выведения токсичных веществ из организма (фор­сированный диурез).

Действие диуретиков реализуется в нефроне (структурном элементе почек), в котором происходит процесс образования мочи (рис. 28.1). В сосудистом клубочке нефрона происходит фильтрация плазмы крови через мембраны капилляров, в канальцевом аппарате нефрона 99% фильтрата реабсорбируется (подвергается обратному всасыванию), в канальцах происходит не только реабсорбция, но и секреция различных веществ в просвет канальцев.

В проксимальных канальцах обратному всасыванию подвергаются натрий, бикарбонаты, вода, ионы хлора. В целом подвергается реабсорбции 80-85% филь­трата. Реабсорбция ионов Na⁺ осуществляется с участием транспортных систем (№⁺,Н⁺-ионообменника апикальной мембраны эпителия проксимального ка­нальца). С помощью Na⁺,К⁺-АТФазы базальной мембраны эпителиальных кле­ток происходит дальнейшее выведение реабсорбированного Na⁺ в межклеточную жидкость. Протон, проникающий в просвет канальца, взаимодействует с ионом НС0₃~. В результате образуется угольная кислота, которая при участии фермен­та карбоангидразы распадается на С0₂ и Н₂0, способные легко проникать через апикальную мембрану с помощью простой диффузии внутрь клетки. В эпители­альных клетках С0₂ при участии фермента карбоангидразы регидратируется в угольную кислоту, которая, в свою очередь, диссоциирует на протон и НС0₃. При этом Н⁺-ион вновь используется в транспортном механизме №⁺,Н⁺-ионообмен-ника апикальной мембраны, а НС0₃ переносится с помощью специфического носителя через базальную мембрану в межклеточную жидкость и затем в общий кровоток. Ионы С1" и вода реабсорбируются пассивно. Поскольку ионы реаб-сорбируются вместе с водой, внутриканальцевая жидкость изоосмотична плаз­ме крови.

В нисходящей части, в колене и тонкой восходящей части петли Генле актив­ной реабсорбции электролитов не происходит. Вместе с тем вода легко про­никает из нисходящей части петли Генле путем простой диффузии (эта часть нефрона проницаема для воды). При этом осмотическое давление фильтрата повышается.

В толстой восходящей части петли Генле активно реабсорбируются ионы Na⁺, К⁺ и 2С1~ (совместный транспорт, котранспорт). Транспорт Na⁺, K⁺ и 2С1~ осуще­ствляется котранспортером, который сам по себе электрически нейтрален, так как одновременно через апикальную мембрану переносятся два катиона и два аниона. При этом в клетках эпителия накапливается избыток ионов К⁺, так как калий переносится через базальную мембрану внутрь клетки с помощью Na⁺, K⁺-АТФазы. Это способствует обратной диффузии ионов К⁺ в просвет толстой вос­ходящей части петли Генле, что приводит, в конечном итоге, к формированию потенциала апикальной мембраны, создающего условия для транспорта ионов Mg²⁺ и Са²⁺ из просвета петли Генле по межклеточным промежуткам. Вода, в от­личие от предыдущих отделов нефрона, очень плохо проникает через апикаль­ную мембрану. Поскольку вода в этом отделе нефрона не реабсорбируется, внут-риканальцевая жидкость становится гипотоничной (осмотическое давление фильтрата снижается), в то же время осмотическое давление интерстициальной жидкости в мозговом слое почек повышается (гипертоничность интерстициаль­ной жидкости становится выше). Это способствует реабсорбции воды из нисхо­дящей части петли Генле и из собирательных трубок.

В начальном сегменте дистального канальца активно реабсорбируются ионы Na⁺ и СГ~. Активный перенос Na⁺ и С1~ через апикальную мембрану внутрь клет­ки осуществляет специфический №⁺,С1~-транспортер в изоэквивалентном соот­ношении. Эта часть нефрона плохо проницаема для воды и гипотоничность внут-риканальцевой жидкости увеличивается. Кроме того, в дистальных канальцах активно реабсорбируются ионы Са²⁺. Транспорт ионов Са²⁺ в дистальном каналь­це регулируете^ паратгормоном.

В конечном сегменте дистального канальца и корковом отделе собирательных трубок реабсорбция Na⁺ сопряжена с секрецией (выделением в просвет каналь­цев) К⁺. В апикальной мембране канальцев этой части нефрона имеются раздель­ные ионные каналы для Na⁺H K⁺. Na⁺реабсорбируется через натриевые каналы в апикальной мембране и далее удаляется из эпителиальных клеток с помощью Na.⁺, К⁺-АТФазы базальной мембраны в обмен на К⁺, который затем секретируется через калиевые каналы в апикальной мембране в просвет канальцев. Поскольку транспорт ионов Na⁺ внутрь клетки превышает секрецию ионов К⁺, снижается потенциал апикальной мембраны эпителиальных клеток канальцев и увели­чивается транспорт К⁺ из клетки в просвет канальцев. Таким образом, между реабсорбцией Na⁺ и секрецией К⁺ в просвет канальцев существует тесная взаи­мосвязь. Чем больше реабсорбируется Na⁺, тем выше секреция К⁺. Указанный сегмент является областью, в которой обмен электролитов регулируется с по­мощью минералокортикоидов (стимулируют синтез натриевых каналов и Na⁺, К⁺-АТФазы).

В собирательных трубках происходит пассивная реабсорбция воды. Транс­порт воды через апикальную мембрану регулируется антидиуретическим гор­моном задней доли гипофиза — вазопрессином. При его отсутствии или значи­тельном снижении концентрации в крови собирательные трубки непроницаемы для воды.

В соответствии с основными механизмами действия мочегонные средства мож­но разделить на следующие группы:

- средства, нарушающие функцию эпителия почечных канальцев;

- антагонисты альдостерона;

- осмотические диуретики.