Психотерапевтические взаимоотношения

Есть две составляющие взаимоотношений пациент-аналитик, и обе они выполняют в терапии разные функции. Рабочий альянс ад­ресуется к относительно не невротическим, рациональным, реалис­тичным установкам пациента по отношению к терапевту и терапии в целом. Этот альянс - условие успешного анализа, поскольку ра­циональные установки позволяют пациенту доверять терапевту и сотрудничать с ним, несмотря на дезорганизующее влияние интен­сивных «иррациональных» реакций переноса. Р. Гринсон опреде­ляет рабочий альянс как «относительно не невротические, рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, делаю­щие возможным для пациента целеустремленную работу в анали­тической ситуации» [3. - С. 145]. Фактическое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные про­цедуры психоанализа; способности работать аналитически с теми инсайтами, которые вызваны регрессией или причиняют страдание

Альянс формируется между сознательным Эго пациента и ана­лизирующим Эго аналитика. Важной вехой прогресса в развитии отношений рабочего альянса является временная и частичная иден­тификация пациента с отношением аналитика и его методами ра­боты, которые пациент начинает применять во время терапевти­ческих сессий.

Р. Гринсон подчеркивает, что способность пациента формиро­вать относительно мягкие, т. е. десексуализированные и лишенные агрессии отношения, зависит от наличия в его прошлом опыте пат­тернов подобного рода. Сказанное не означает, что в рабочем аль­янсе чувства как таковые должны отсутствовать совсем: симпатия доверие, уважение или известная доля сопротивления, недовольства' раздражения придают отношениям естественность, истинность. Речь идет о другом - о страстях и влечениях, не поддающихся компро­миссу, не терпящих фрустрации и стремящихся утвердиться в ана­лизе, вытесняя, таким образом, осознанные цели терапии, подме­няя их собой. В этом смысле трудности достижения рабочего аль­янса довольно ясно указывают на прегенитальные конфликты и воз­можные зоны фиксации.

Так, в приводимом нами случае пациентки А. Е. либидозные и агрессивные влечения расщеплены и попеременно возникают то в сопротивлении правилам аналитического сеттинга и «удерживании» свободных ассоциаций, то в активизации эротизированных реак­ций переноса.

Важно подчеркнуть, что в отличие от рабочего контакта рабо­чий альянс не является данностью аналитического процесса; в оп­ределенном смысле он выступает и его задачей, и результатом, и некоторой вехой в терапевтическом процессе. Для аналитика это означает работу по созданию и укреплению рабочего альянса. Ана­литик содействует рабочему альянсу своими настойчивыми интер­претациями, путем анализа сопротивлений, их осознания и пони­мания пациентом; путем сочувственного, откровенного и понима­ющего отношения к уловкам пациента и в то же время настаивания на достижении понимания пациентом деструктивной роли «анти­рабочих отношений» в осуществлении собственно терапевтических задач. В связи с этим стоит обратить внимание на «топику» тера­певтических сеансов, продумать обустройство терапевтического пространства как «совместно-разделенного пространства жизни», предоставляемого терапевтом в распоряжение пациента. Ту же роль играет время сеанса, соблюдение его границ помогает поддерживать рабочий альянс, тогда как его «безразмерность» бессознатель­но намекает пациенту, что терапевт целиком и полностью в его рас­поряжении, что отсылает к иррациональным оральным влечениям (это видно на примере пациентки А. Е).

Рабочий альянс помогает процессу совместного делания анали­тической работы, в противном случае пациент начинает занимать пассивно-рецептивную позицию, эксплуатирует аналитика и в ко­нечном счете обнаруживает, что ничего не происходит. Надо до­статочно настойчиво и вместе с тем терпимо налаживать отноше­ния совместной работы. Кстати, при трудностях достижения рабо­чего альянса последующий анализ показывает, что нередко дело именно в том, что пациент просто не знает удачного опыта подоб­ных отношений: либо вместе - тогда тебя будут использовать, либо вместе, так уж слившись; либо в одиночку: я - гений, и никто лучше меня не сделает, либо трудно и грустно. Отметим также, что для успеха анализа очень важно, способен ли пациент переносить свое­образное «техническое расщепление» терапевтических отношений на рабочие, при которых предъявляются требования к его способности переносить фрустрации, следовать инструкциям, выполнять анали­тическую работу понимания, осознавания, ассимиляции достигну­того, его запоминания-«удержания» и отношения переноса, когда, на­против, терапевт содействует продуцированию фантазий и ирраци­ональных влечений пациента. Подчеркнем еще раз, рабочий альянс выполняет роль «страховочного средства», ясной опоры, без кото­рых в лучшем случае анализ прерывается либо грозит разрушением обоим участникам процесса под шквалом чувств в переносе.

Перенос является наиболее важным источником содержательной стороны анализа и главным пространством баталий пациент-ана­литик. В реакциях переноса пациент выражает чувства по отноше­нию к терапевту, которые вызваны не им самим, а являются актуа­лизацией прошлых отношений пациента со значимыми другими. Хотя смещение, импульсы, чувства и защиты направлены на дру­гих людей из прошлого, в терапевтической ситуации анализа они перемещаются на аналитика.

По преобладающим в переносе эмоциям со времен Фрейда раз­личают позитивный, эротизированный перенос и негативный, с пре­обладанием агрессивно-деструктивных влечений и аффектов, хотя в добавление к ним стоит учитывать более сложные смешанные, амбивалентные, или чередующиеся, паттерны переноса. По наблю­дениям Фрейда, позитивный перенос возникает скорее у разнопо­лых пар пациент-аналитик; негативный - у однополых. Очевидно, что подобная классификация является упрощенной, тем не менее она общепринята. Обычно яркими признаками переноса считают несоразмерность испытываемых чувств, неадекватность аналити­ческой ситуации, их чрезмерную интенсивность, сходство с чувства­ми, испытанными в прошлом (как правило, фрустрированными). Иными словами, в переносе пациент «доставляет» терапевту и по казывает драматургию своей неудачной любви, неудачной не в жи­ тейски-обывательском понимании, как раз в этом смысле любовь могла бы быть оценена совсем иначе.

Р.Гринсон, так же как А.Фрейд, предлагает соотносить паттер­ны переноса со стадиями психосексуального развития, что кажется достаточно разумным в связи с аналогичной процедурой, приме­ненной к анализу защитных процессов, поскольку перенос одно­временно выступает в двух функциях - и как движущая сила анали­за, и как сопротивление-защита. «Это означает, что мы можем рас­пределить по категориям реакции пациента на его аналитика с точ­ки зрения инстинктивных целей, инстинктивных зон и тревог, от­ношений и ценностей в соответствии с этими инстинктивными ком­понентами» [3. - С. 198]. Например, оральный перенос будет прояв­лять себя преувеличенным вниманием к каждому слову, взгляду, же­сту аналитика, позе пациента, как бы «склоняющейся» в его сторо­ну, в стремлении как можно больше «впитать» и (в дело вступает амбивалентность) ненасыщаемостью, страхом отделения, страхом быть брошенным, оставленным; ревностью к другим пациентам (или другим занятиям терапевта). Чувства любви и ненависти, доверия и недоверия составляют, таким образом, паттерн орального пере­носа с сопутствующими этой стадии защитами: интроекцией, рас­щеплением, проективной идентификацией, моторным отыгрывани­ем вовне.

Еще одним штрихом к феноменологии переноса этого типа слу­жит, по нашим наблюдениям, преимущесвенное внимание не к со­держанию того, что произносит терапевт, а к интонациям его речи, общей мелодии, тембру голоса, который либо «скребет», «от него мороз по коже», «как ледяным душем окатывает», либо восприни­мается как «колыбельная», как «нежный», «успокаивающий» и т.д. Эти своеобразные субъективные «искажения» и личные привнесе­ния архаического уровня могут, на мой взгляд, очень много ска­зать о нуждах пациента, фрустрированных на оральной стадии и эмоционально окрашивающих эротизированный или агрессивный тип переноса. Меня несколько раз ставили в тупик реакции одного пациента. Он периодически «отключался», сидя в абсолютно рас­слабленной позе в кресле, закрывал глаза и даже тихо посапывал. После нескольких фраз я замолкала, продолжала тихо и спокойно сидеть. Когда заканчивалось время, он открывал глаза, потягивал­ся, некоторое время с расслабленной улыбкой сидел, потом гово­рил «спасибо» и уходил. Так продолжалось в течение нескольких сеансов, пока я не спросила, что с ним происходит. Он ответил, что, когда меня слышит, «чувствует себя как в люльке, его слегка укачи­вает, он как будто бы слушает колыбельную песню, он не знает, где он, но ему хорошо, уютно, спокойно». Прошло довольно много времени, пока пациент смог начать фокусироваться на содержании слов и это позволило привлечь к делу его способность понимания, а не синкретического воспринимания.

Очень сложный паттерн отношений связан с анальным перено­сом: все противоположности «натужного» удержания и «безудерж­ного испражнения». Кажется, что говорение терапевту всевозмож­ных гадостей доставляет наивысшую радость и облегчение (имен­но так!). То же самое относится и к характеристике речевого пото­ка вне зависимости от его содержания: терапевту то «дарят», то от него «прячут»; то выказывают гордость - самим собой, «своим» те­рапевтом, то «пачкают», «мочат» и т.д. Р. Гринсон в качестве наи­более важных проблем в отношениях пациент-аналитик называет тревоги по поводу контроля и автономии, по поводу стыда, чув­ства злобы, упрямства, покорности, подчинения, жадности, скупо­сти, порядка, чистоплотности и т.д.

Другими основаниями классификации трансфера могут стать соотнесение последнего со структурами Оно, Я и Сверх-Я, а также по отношению к «имаго» (или репрезентации) отца или «имаго» матери. Особенные трудности в анализе доставляет перенос по типу Карающего Супер-Эго со всеми его ужасающими атрибуциями на аналитика. Пациент перемещает и проецирует на аналитика враж­дебность, гнев, страх, которые он переживал по отношению к ро­дительским фигурам до того, как они были четко отделены от его Я, и которые сохраняются и оживают в переносе благодаря недо­статочно четко очерченным границам Я-Другой вследствие прими­тивных механизмов расщепления и проективной идентификации (при пограничной организации личности).

Во всех случаях очень важна способность терапевта «сохранять­ся не разрушаясь» самому, не возвращая пациенту спроецирован­ные на него чувства - ни «хорошие», ни «плохие», проявляя ровное, доброжелательное отношение, что бы ни позволял себе пациент в его адрес (обычно запрет касается прямого отреагирования в дей­ствиях, направленных на самого терапевта; это не касается «заме­щающих предметов»). Способность сохраняться, несмотря на про­изводимые пациентом разрушения, составляет основу техники «кон-тейниирования» (В.Бион), применение которой позволяет возвра­тить пациенту все то, что он «изверг» из себя на терапевта, но в значительно смягченном, очищенном виде, не вызывая излишней тревоги пациента, и тогда отторгнутое от Я вновь может вернуться в Я как в «свой дом».

Таким образом, реакции переноса представляют собой конфлик­ты между влечениями и защитами, ядром которых является преге-нитальная личностная организация. Повторение этих импульсов и защит во взаимоотношениях с аналитиком способствует проявле­нию актуального содержания психопатологии в анализе. Человек Даже и не говорит о конфликтах прошлого, но эти конфликты от­ражаются в отношениях с аналитиком. Опыт переживания реакций переноса сам по себе не является исцеляющим процессом до тех пор, пока содержание переноса остается неосознаваемым. Пациенты знают, что они интенсивно реагируют на аналитика, но не осозна­ют истинного значения своих поступков.

Обобщенную схему аналитической работы составляют:

содействие и активизация эмоциональных реакций переноса;

динамический процесс их опознания (в борьбе с сопротивлени­ем пациента), прояснение значений проявившегося в переносе бес­сознательного материала;

проработка паттернов переноса в сопоставлении с паттернами отношений со значимыми другими «настоящего» и «прошлого» пациента;

циклические возвраты к более ранним и поздним интерпретаци­ям на разных этапах терапии;

достижение инсайта, раскрывающего связь переноса с интра-психическим конфликтом, составляющим питательную среду болез­ненных симптомов;

фокусировка на старых болезненно-инфантильных защитах и попытка обнаружить возникшие в ходе терапии новые, более кон­структивные и творческие способы жизни и т.д.