Эмпирические исследования психотерапевтического процесса

Модель диалогического анализа терапевтического процесса

Предложенная диалогическая модель берет за основу идеи М.М.Бахтина (1979) и Л.С.Выготского (1983) о социальном гене-зе сознания, о диалоге, который есть форма самого бытия лично­сти. Здесь психика понимается как структура принципиально диалогическая, в которой имплицитно содержатся различные формы социальных внешних диалогов.

Этот подход к изучению личностных расстройств позволяет, ис­ходя из культурно-исторической концепции, описать психологиче­ские закономерности процесса, в теории объектных отношений на­зываемого интернализацией. Как мы писали ранее, особые «извра­щенные» отношения со значимыми другими (абьюзы - в широком смысле слова), имевшие место в раннем эмоциональном опыте, по­рождают кардинальные несовпадения способов родительского от­ношения и насущных потребностей роста и взросления ребенка. Имеется в виду комплексное патогенное воздействие ряда крайне неблагоприятных для нормального развития самоидентичности факторов, среди которых эмоциональная депривация в первые ме­сяцы жизни, искусственно продлеваемый симбиоз на стадии сепа­рации-индивидуации, отсутствие достаточной сензитивности и откликаемости на стадии воссоединения, пережитый опыт насилия. «Испорченные» диадические отношения интериоризуются в струк­туру «дефицитарной» самоидентичности, на феноменологическом уровне переживаемой как хронический эмоциональный голод и сим­биотическая зависимость от значимого Другого, навязчивый по­иск материнской фигуры, способной извне компенсировать внут­реннюю несамодостаточность, чувство потерянности и беспомощ­ности (Е.Т.Соколова, 1995). Выступая на поверхности сознания в качестве переживаний Я, в этом смысле монологичных, эти чувства глубоко диалогичны по природе, в свернутой форме содержат от­голоски диалога со значимыми фигурами раннего детства, диало­ги базовые, материнские. Именно по этой причине психотерапевт, особенно на начальных стадиях, встраивается в материнский диа­лог, развивает материнский паттерн отношений с пациентом, что означает сензитивность и эмоциональную отзывчивость, прежде всего к высказываниям пациента (в том числе и невербальным), в свернутой форме обращенным к терапевту как материнской фигу­ре (Е.Т.Соколова, Н.С. Бурлакова, 1997). Существенной процессу­альной характеристикой терапии, ее стратегией становится разво­рачивание и вынесение вовне внутреннего диалога, в ходе чего мо­нологические высказывания, жалобы и симптомы преобразуются в диалогические. Среди терапевтических методов особая нагрузка падает на использование контрпереносных чувств, которые стано­вятся своего рода окном в противоречивый и запутанный мир па­циента. Они помогают терапевту, как бы пропустив эти чувства че­рез самого себя, понять витальный смысл проективных идентифи­каций и коммуникативных манипуляций, только одних способных удостоверить существование Я и одновременно испытать на проч­ность и надежность терапевта.

Несмотря на многочисленные исследования в области психоте­рапии, ее процесс все же пока остается таинственным и плохо поддастся систематическому научному описанию. Не претендуя на окончательность и исчерпанность проделанной нами работы, из­ложим собственные результаты по анализу «психотерапии со зна­чимым Другим» (Е.Т.Соколова, 1995). В отличие от констатирую­щих, статических, осуществленных методом срезов (до, во время и после окончания психотерапии) традиционных исследований, «за­меров» психотерапии, настоящее исследование фокусировалось на процессе психотерапии.

Предметом исследования был внутренний диалог в структуре са­мосознания у пациентов с пограничными личностными расстрой­ствами и его динамика в терапевтическом процессе, а также харак­тер психотерапевтической активности, способствующей разверты­ванию внутреннего диалога.

Сделаем одно важное замечание. В силу характера нарушения, «ядром» которого выступают искажения самосознания, имеющие исток на самых ранних этапах онтогенеза в отношениях матери и ребенка, изучение пограничных личностных расстройств представ­ляет для нас особый интерес. Дело в том, что в их структуре, осо­бой личностной организации для исследователя становятся зримы­ми и в какой-то момент прозрачными первичные диалогические отношения, составляющие фундамент самосознания. Важно отме­тить, что исследование состояния внутреннего диалога с необходи­мостью является и генетическим исследованием, указывающем в общих чертах на характер, структуру общения пациента в детстве, что позволяет вскрыть сущностную природу, происхождение созна­ния в определенной социальной, диалогической структуре обще­ния ребенка и матери.

Определяя внутренний диалог как внутреннюю коммуникацию Я и Другого, свернутую и объективированную в речевых формаль­но монологических высказываниях, мы стремились увидеть, как в процессе психотерапии структура «голосов», часто не связанных друг с другом, «незнаемых» и непроницаемых друг для друга, начи­нает выходить вовне, соприкасаться и коммуницировать.

Другой исследовательской задачей стало создание функцио­нально-структурной модели деятельности психотерапевта путем независимого изучения транскрибированных психотерапевтических сессий (психотерапевт - Е.Т.Соколова, исследователи - Н.С.Бур-лакова и Е.Т. Соколова), что дало возможность в общих чертах оп­ределить круг действий психотерапевта, способствующих развер­тыванию внутреннего диалога пациента, классифицировать тера­певтические функции по отношению к стадиям психотерапии (Н.С.Бурлакова, 1997).

Во многом в ситуации психотерапии «слышание» внутреннего диалога пациента психотерапевтом протекает свернуто, интуитив­но. При помощи синтезированных нами текстовых методов анали­за, используемых в гуманитарных науках, мы попытались «развернуть» его,сделать зримым. Результатом явилось выделение содер­жательных, динамических и формальных параметров дезинтегри­рованного внутреннего диалога у пациентов с пограничными лич­ностными расстройствами. Отметим, однако, что динамические и содержательные характеристики внутреннего диалога существен­но связаны между собой и во многом выделяются условно.

Итак, рассмотрим содержательные характеристики внутренне­го диалога. В зависимости от характера образа Другого и диалек­тически связанного с ним образа Я можно говорить о следующих типах внутреннего диалога (проявляющихся и во внешнем диало­ге) у пациентов с пограничной личностной структурой.

Внутренний диалог по типу «слабого и неполноценного Я» и «силь­ного, большого Другого». «Слабое Я» в силу страха оставленности и покинутости стремится соответствовать стандартам и предписани­ям «сильного Я», «подстраиваться» под них. Фактически голос «сильного человека» осуществляет постоянное насилие, так или иначе оформляя голос «слабого», замещая чувства последнего «ра­циональными установками», «грамотными выводами». Объектив­но это фиксируется в речи пациента как обилие чужеродных эле­ментов-вкраплений, которые в силу своей чуждости и «неперева-ренности», нередкой противоречивости вызывают внутренний диа­лог. Устойчивая, возобновляющаяся интроективность прослежива­ется в наиболее выраженных формах дезинтегрированного внутрен­него диалога - в «разговоре других во мне без меня». Из самой си­туации «заглатывания» того или иного содержания можно за­ключить о пустующем внутреннем месте, о существенном недоста­вании чего-то, что должно прийти извне, соответственно образ Другого предстает как образ чего-то большого и большего, чем Я. Этот процесс разворачивается извне внутрь, и содержания Другого перемещаются в Я. У пациентов с пограничной личностной струк­турой в силу первичной эмоциональной дефицитарности и страха лишиться Другого возникает ситуация «засасывания» всего подряд и без разбору, что приводит и к столь же автоматическому «выбра­сыванию» из себя отторгаемого. Суть диалога между «слабым Я» и «сильным» - в навязчивой слитности с Другим, в тотальной и неза­вершенной «другости».

Внутренний диалог по типу «властного Я» и «аморфного Друго­го». Для «властвующего Я»партнер по взаимодействию предстает как предопределенный чувствами и желаниями последнего, это че­ловек-марионетка, который должен покоряться воле властвующе­го Я и формироваться этой волей. Ценность Другого не восприни­мается властвующим Я, нередко приводя к механически-формаль­ным отношениям с Другим (например, в случае К. - называние всех исключительно по фамилиям). Процесс разворачивается не извне вовнутрь, а изнутри вовне. Отвергаемая беспомощность, собствен­ная слабость выносится «властвующим Я»вовне и приписывается Другому, который «ниже», «хуже». Таким образом, внутренний

конфликт, неосознаваемый внутренний диалог находит свое разре­шение вовне, что позволяет сохранить определенную степень внут­ренней устойчивости.

Оба типа внутреннего диалога у пациентов с пограничной лич­остной структурой носят перемежающийся характер, но на гене­тическом, более глубоком, уровне происходят из одной потребно­сти - обрести чувство опоры, поэтому третий тип выделяемого внутреннего диалога - это диалог «эмоционально голодного Я» и «тай­ножелаемого», «материнского» Другого. В силу незавершенности, «непрожитости» раннего диалога между матерью и ребенком, от­сутствием «внутренней матери» для пациентов с ПЛС характерен навязчивый поиск ее вовне себя, желание кровной привязанности с «питающим» Другим.

Динамический параметр внутреннего диалога. К динамическим характеристикам дезинтегрированного внутреннего диалога от­носятся ригидность, «окаменелость» внутреннего диалога погра­ничных пациентов; истощенность в силу: а) постоянного напря­жения из-за следования рациональным внешним нормам; б) ра­зобщенности и разнонаправленности частей личности; в) посто­янной борьбы с Другим, чтобы убедить его в том, что «я на самом деле не тот, кого ты видишь»; г) резкой колебательности ввиду отсутствия «управляющего Я», собирающего разнонаправленные Я воедино.

Формальный параметр внутреннего диалога. К основным фор­мальным характеристикам относятся: логическая противоречи­вость, нередко заключенная в одной фразе; присутствие резко про­тивопоставленных тем и персонажей, о которых ведется рассказ с соответствующими стилистическими формами (условно «верха» и «низа»); механически-четкие, альтернативные, дихотомичные цен­ностные определения; обилие чужеродных речевых вкраплений, воспринимаемых говорящим без отстранения; дисбаланс между чувственным и рациональным уровнями текста, противоречие меж­ду непосредственным желанием и формой его выражения; резкость перехода («скачки») от одного высказывания к прямо противопо­ложному.; существование разъединенных сознательно предприни­маемых произвольных усилий, выражаемых в речевых долженство­ваниях - утверждениях, и чувственных желаний; «расщепление» оп­ределений, касающихся образа Я и образа значимого Другого на дихотомично поляризованные части, и т.п.

Выделенные параметры внутреннего диалога отсылают к более общему контексту исследований пограничной личностной органи­зации - к феноменам «нестабильной», «хамелеонообразной», «хруп­кой», «повышенно уязвимой», «пустой» ее структуры и позволяют взглянуть на эту структуру, исходя из особенностей внутреннего ди­алога. Обращение к анализу собственно работы психотерапевта (в силy ограниченности рамок работы рассматривалась только дея­тельность, направленная на развертывание внутреннего диалога пациента) позволило определить функционально-структурную модель деятельности психотерапевта, способствующую разверты­ванию внутреннего диалога пациента. Деятельность психотерапев­та понимается и описывается также с диалогических позиций. Вви­ду того что терапевтический диалог строится вокруг интуитивно ощущаемой психотерапевтом терапевтической задачи и, таким образом, опосредуется этой задачей, его можно описывать в тер­минах терапевтических стратегий, действий терапевта, интенцио­нальных состояний. Мы использовали понятие «функции» для описания направленности терапевтической активности (для чего?), и понятие «структуры» - для описания реализации этой активно­сти (каким образом?). Система, целое психотерапевтического про­цесса рассматривалась как функциональная структура, которая является довольно сложной с плавающими, перемещающимися, ком­плексными функциями. Эти функции, взаимодействуя друг с дру­гом, определенным образом сцепляясь, и образуют целое психо­терапии, ее движение. Выделение функций представляет собой аналитическую процедуру, в самом процессе психотерапии такое выделение отсутствует, поскольку психотерапевт ориентирован прежде всего на течение процесса, его содержание, а не на реали­зацию тех или иных функций. Более того, как показало наше ис­следование, обычно психотерапевтическое действие имеет поли­функциональный характер, т.е. реализует сразу несколько функ­ций. Так, например, высказывание психотерапевта «Давайте по­думаем» содержит в себе следующие функции: 1) положительную оценку происходящего; 2) организацию побуждения к думанию, размышлению; 3) ответственность («ты сам можешь думать, и я тоже»); 4) создает атмосферу разделенно-совместного действия, необходимый уровень общности. Подобная многофункциональ­ность высказывания психотерапевта создает поле выбора возмож­ностей для ответа, действия у пациента, и в этом смысле искусст­во психотерапевта состоит в том, чтобы использовать получен­ный ответ пациента в другой функции, возможно, не совпадаю­щей с первоначальным бессознательным или осознанным замыс­лом. В отношении структуры высказываний психотерапевта сле­дует отметить, что на первых этапах работы происходит выработка общего языка пациента и психотерапевта, и если первоначально психотерапевт пытается говорить скорее «на языке» пациента, со­здавая тем самым условие для образования общности, совместно­сти, то далее язык коммуникации психотерапевта и пациента при­обретает «промежуточный» характер, становится средоточием вза­имопроникновения как языка пациента, так и языка психотера­певта (см. один из универсальных законов диалога, выделенных Ю. М. Лотманом [6]), существуя как результат совместного движе­ния коммуникации. В связи с вышесказанным условием успешно­го течения психотерапии выступает способность психотерапевта говорить по-разному, «на разных языках» с различными людьми, иногда просторечно, иногда более литературно, в любом случае это определяется искусством и умением психотерапевта «ухва­тить», проникнуть в «язык» пациента и способностью говорить на нем, что опирается на процесс более широкого и целостного понимания психотерапевтом пациента.

Таким образом, выделенные функции не являются жестко одно­значными, но, напротив, переливаются одна в другую, взаимосвязаны.

Проведенный анализ дословных текстов-транскриптов терапев­тических сессий позволил выделить 17 функций, направленных на развертывание внутреннего диалога, а также соотнести доминиру­ющие функциональные направленности терапевтической деятель­ности с ее этапами.

Первый этап психотерапии-«заключение договора»: функции структуризации работы, определение ее рамок, фиксации результатов.

Второй этап психотерапии- «этап установления эмо­ционального контакта»: функция сбора объективной информации, функция выяснения отношения пациента к определенным фактам и событиям, функция снятия напряжения, создания доверительных от­ношений.

Третий этап психотерапии- «актуализация базовой структуры внутреннего диалога»: функции организации проекции, функция понимания и поддержки, работы с переносными реакция­ми пациента, функция экстериоризации, функция использования контрпереносных чувств.

Четвертый этап психотерапии- «конфронтация»: функция стимулирования ответственности, перевода чувства в бо­лее широкий жизненный контекст, обратной связи, остановки, рас­шатывания стереотипов.

Остановимся на характеристике некоторых наиболее важных функций.

Функции организации проекции (включают несколько взаимосвя­занных функций). Реализация этих функций в психотерапевтическом процессе состоит в задавании проективных ситуаций, в которых па­циент будет проявлять себя наиболее спонтанно, снятии внешнего и, по возможности, внутреннего, давления и в некоторой неопреде­ленности стимуляции и заданий.

Функция создания доверительных отношений, понимания и поддержки. В психотерапии со значимым Другим эта функция при­обретает особое значение в силу первичной эмоциональной дефи­цитарности у пациентов с пограничными личностными расстрой­ствами, нуждающихся в эмоциональном «напитывании», поддержке. Реализуется через организацию сопереживания, эмпатии, про­должение психотерапевтом ответов пациента (психотерапевт про­должает незаконченные фразы, «схватывает» слово, «вертящееся» на кончике языка пациента, принимает роль его двойника, его го­лоса и т.д.).

Другим вариантом достижения этой функции может стать пря­мое высказывание эмоциональной поддержки в контексте обнару­жения значимости ее на данном участке психотерапевтической ра­боты. Так, заметив, что у пациентки холодные руки, психотерапевт говорение от имени рук плавно переводит в высказывание, адресо­ванное лично ему:

П.: Мне холодно, как будто я вся на ветру, промозгла.

Е.Т.: Я вижу, что холодно, что промерзли, что хочется тепла, поддержки, и я слышу голос и рук и ваш голос, потому что это не только руки говорят, я слышу, как это вы говорите, и у меня это вызывает желание быть с вами, когда вам холодно. Вот мне кажет­ся, что у меня тепло сейчас концентрируется в глазах, у меня такое ощущение, что они теплеют... (Пауза.) Что сейчас с вашими рука­ми, с вами? (Голос психотерапевта очень жизненный, теплый, ис­кренний, интонации свидетельствуют о чувственном, телесном ре­зонансе психотерапевта.)

П.: Руки как-то стали немножко отогреваться, тепло так пошло по ним.

Функция экстериоризации включает целый ряд близких к ней функ­ций, общим звеном которых выступает вынесение внутреннего со­держания вовне (функция побуждения, активации; функция пере­вода в настоящее; экстериоризации интроекций и т.д.).

Функция остановки. Ее направленность - изоляция вопроса или реплики внутреннего диалога пациента, результата, достигнутого в работе, а значит, акцентировка на важности только что произо­шедшего момента.

Функция стимулирования ответственности, апелляции к автор­ству. Достаточно часто эта функция сопровождается фрустрацией для пациента, поскольку психотерапевт возвращает пациенту ту долю ответственности, от которой пациент хочет бессознательно или сознательно уклониться.

Функции использования контрпереносных чувств. Иногда эти функции могут дублировать некоторые из описанных функций, но сами по себе они являются более глубоким уровнем осуще­ствления, понимания и анализа пациента психотерапии. Диапа­зон этих функций уточнен и расширен по сравнению с ранее вы­деленным другими авторами, они: 1) дают тонкое, дифференци­рованное понимание «пустоты» в пациенте, области внутренней жизни пациента, которая дефицитарна или отсутствует, а также понимание скрытых манипуляций пациента, его защитных стра­тегий; являются катализатором, эмоционально вовлекающим паци­ента в психотерапию, отчасти ускоряющим ее течение. В этом смыс­ле контрпереносные чувства помогают организовать выражение чувств;

2) помогают психотерапевту выбрать точную позицию с опорой на свой личный опыт, на свои сильные стороны;

3) ввиду того что исток душевных расстройств пациента сдвига­ется к нарушенным отношениям с матерью на самых ранних этапах онтогенеза, контрпереносные чувства, используемые в качестве инструмента в психотерапии, отвечают довербальному эмоциональ­ному характеру нарушения;

4) дают право психотерапевту не только формально, но и по сути показать изнаночную, «метакоммуникативную» природу манипу­ляций в силу того, что психотерапевт сам испытал их воздействие на себе.

Фактически использование контрпереносных чувств, построение на их основе коммуникации с пациентом, является средством по­строения внешнего диалога, чтобы с его помощью способствовать развертыванию внутренних диалогов пациента.

Несмотря на то что выделен и описан круг функций психотера­певта как устойчивая организация, высветилась и особая сложность такого описания. Эта сложность состоит в том, что и сами выде­ленные функции изменяются в процессе психотерапии. Например, это можно сказать о функции апелляции к авторству и стимулиро­вании ответственности. Для начального этапа психотерапии харак­терен уровень рациональной решимости пациента «быть» в тера­пии, взять на себя часть ответственности за психотерапевтические отношения, что заканчивается заключением контракта. На втором этапе, где происходит знакомство и отчасти «сбор объективной информации», это скорее ответственность за суждение, за его соот­ветствие действительности. Для следующей стадии характерна от­ветственность за открытость и, наконец, на этапе конфронтации проблема ответственности становится самостоятельной психотера­певтической проблемой. Другие функции в психотерапии также претерпевают свои изменения, будучи представленными в той или иной мере на всех ее этапах.

Остановимся подробнее на некоторых этапах психотерапии.

Так, на начальном этапе психотерапии терапевт открыт для того, что ему говорит пациент, он пытается понять, что за человек перед ним сидит, чем он живет, что его волнует. Можно сказать, что оп­ределяющим является спокойное восприятие, без специальной реф­лексии. В этом смысле мы определяем начальные этапы психотера­пии как естественный нерефлектированный диалог между психоте­рапевтом и пациентом. Создается ситуация, аналогичная проектив­ному квази-эксперименту, цель которого - создание условий для максимизации проекции, снятие всех внешних барьеров, для того чтобы остались только внутренние, максимальная спонтанность. В этом смысле характер взаимодействия между психотерапевтом и пациентом предписывает психотерапевту быть нейтрально-добро» желательным, все принимающим, поддерживающим, минимально вмешивающимся (Г.Меррей, Д.Рапапорт, Е.Т.Соколова).

В проективно организованной ситуации психотерапии, в про­цессе ее развертывания начинается постепенное вычленение из мас­сы терапевтического материала образа Я и образа Другого. По­скольку в процессе диалога с терапевтом у пациента снимаются ог­раничения для самовыражения, он начинает проецировать на тера­певта устойчиво-значимые, желаемые (и/или отторгаемые) образы Другого, что в ситуации «здесь и сейчас» позволяет воочию уви­деть фиксированные позиции его внутреннего диалога. Пациент на этом этапе может еще не осознавать их внутренний действитель­ный смысл. Терапевту важно уловить эту позицию (чувственно, а потом уже рационально) и как бы на время позаимствовать ее, по­быть в ней, чтобы ощутить на себе все тонкости, «пустоты», «дыры», но и преимущества позиции, которую ему «отводит», «предлагает» пациент, стать значимым лицом во внутреннем диалоге пациента (одновременно и во внешнем). В другой терминологии психотера­певт позволяет себе быть мишенью проективной идентификации, т.е. он провоцирует, создает, усиливает перенос, таким образом соприкасаясь с манипулятивной природой проективной идентифи­кации «здесь и сейчас», напрямую соприкасаясь с патологией паци­ента. В отличие от З.Фрейда, вводившего промежуточное звено против переноса и контрпереноса в виде «третьего» лица, которо­му, по Фрейду, предназначаются чувства пациента в действитель­ности, что явилось своеобразной защитной реакцией психотерапев­та, ограждающей его от втянутости в терапию «живьем» (Л.Шер­ток, Р.Соссюр, 1991), в данном случае вся ответственность перено­сится на психотерапевта. Последний принимает на время («контей­ниирует») все проявляемые пациентом чувства как предназначен­ные персонально ему, равно как и ответственность за собственные терапевтические ответы, не повторяющие прошлые травматизации со стороны Другого. Иными словами, контрпереносные чувства психотерапевта, являющиеся частью психотерапевтического про­цесса, становятся специальным методом, позволяющим точно диагносцировать характер патологии клиента и выбирать оптималь­ный путь для психотерапевтического вмешательства.

Итак, постепенно, в процессе психотерапии образ Другого вы­кристаллизовывается более отчетливо, проецируется на психотера­певта, а вместе с тем все более и более отчетливым становится и образ Я. Таким образом развертывается базовая диалогическая структура самосознания.

Особым этапом в развертывании внутреннего диалога становит­ся его превращение благодаря терапевтической работе в специфи­ческое действие - отношение между психотерапевтом и пациентом, что позволяет внутреннему диалогу из скрытого стать явным, зри­мым. Этот этап является условием возможности появления нового опыта для пациента: движения от формально внешнего диалога, который суть тот же внутренний (т. е. разговаривая с терапевтом, пациент в действительности говорит с собой, со своим образом Другого), к реалистическому диалогу с другим как с Другим, т.е. реальным человеком.

Этот процесс сопряжен с дифференциацией, «разведением» преж­де слитых в самосознании «голосов», выходящих наружу и находя­щих своего действительного адресата из прошлого или настояще­го. «Голоса» обретают нюансированное звучание, становясь ясны­ми, осознанными, «живыми», что свидетельствует об их изменении из защитно-трансформированных в чувственно-спонтанные. Многие смысловые обертоны, которые считались «плохими» и защитно от­теснялись, получают право на звучание и приятие, «неживая» речь, глухая и монотонная, постепенно становится авторской, «своей», про­низанной чувством, обжитой, маркируя движение к большей инте­грации и осознанности себя.

На этапе терапевтической конфронтации с патологическими структурами пациента ситуация существенно меняется: психотера­певт отказывается быть Другим, образ которого автоматически про­ецировался пациентом на психотерапевта, и тем самым раскрыва­ет, обнажает структуру образа Другого. Если пациент на этом эта­пе терапии обрел способность стать лицом к лицу с новой внутрен­ней правдой о себе, то его сознание все больше и больше переори­ентируется от фиксированного образа «однобокого» Другого к творческому и реалистическому видению многогранности и слож­ности Другого. Терапевтические изменения вступают в следующую фазу.

Итак, как показал проведенный анализ, психотерапия со зна­чимым Другим в существенной своей части предстает как процесс развертывания внутреннего диалога пациента. Для этого процес­са характерна трансформация внешне монологических образова­ний (симптома, высказывания и т.п.) в диалогические отношения и социальные контексты, внутри которых они возникли и струк­туру которых несут в себе. В этом процессе раскрывается генети-

ческая наслоенность более поздних диалогических отношений на более ранние, связанные с нарушением диалога между матерью и ребенком на ранних этапах онтогенеза, что позволяет увидеть как специфику развития пограничной личностной структуры, так и от­крывает поле возможностей для собственно терапевтической ра­боты.

Рекомендуемая литература

1. Бек А., Фримен А. Когнитивная психотерапия расстройств личности. -СПб., 2002.

2. Валлерстейн Р. Исследование процессов и результатов психоанализа и психоаналитической терапии // Иностранная психология - 1996. - № 6.

3. Соколова Е. Т. Базовые принципы и методы психотерапии погранич­ных личностных расстройств: к психологии терапевтических отношений // Соколова Е.Т., Николаева В. В. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях. - М., 1995.

4. Соколова Е. Т. Исследовательские и прикладные задачи в психотера­пии личностных расстройств // Клиническая и социальная психиатрия. -1998.- №2.

5. Соколова Е. Т., Бурлакова Н. С. К обоснованию метода диалогическо­го анализа случая // Вопросы психологии. - 1997. - № 2.

6. Соколова Е. Г., Ильина С В. Роль эмоционального опыта насилия для самоидентичности женщин, занимающихся проституцией // Психологиче­ский журнал. - 2000. - Т. 21. - № 5.

7. Соколова Е. Т., Сотникова Ю.А. Проблема суицида: клинико-психо-логический ракурс // Вопросы психологии. - 2006. - № 2.

8. Кэхеле X., Томэ Г. Современный психоанализ: Исследования / пер. с нем.-СПб., 2001.

9. Grencavage L., Norcross J. Where a commonalities among the
therapeutic common factors? // Professional psychology: research and practice. -
1990.-№21.

10. Gunderson J., Elliott G. The interface between borderline personality disorder and affective disorder //American journal of psychiatry. -1985. -№ 142.

11. Herman У., Perry /., van der Kolk B. Childhood trauma in borderline personality disorder // American journal of psychiatry. - 1989. - № 146.

12. Kernberg O., Selzer M., Koenigsberg #., Can A., Appelbaum A. Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. - N. Y., 1989.

13. Mahony M. Cognitive and constructive psychotherapies. - N. Y., 1995.

14. Miller N., Luborsky L., Barber /., Docherty У. Psychodynamic treatment research. Basic book. - 1993.

15. Orlinsky Z)., Howard K. Process and outcome in psychotherapy // Handbook of psychotherapy and behavior change / Ed. by S. Garfield, A. Bergin. -N.Y.,1986.

16. Pekarik G. Beyond effectiveness // Handbook of effective psychotherapy / Ed. by T.Giles. -N.Y., 1993.

17. Rinsley D. Borderline and other self disorders. - N. Y„ 1982.

18. TutekD., Linehan M. Comparative Treatment for Borderline Personality Disorder // Handbook of effective psychotherapy / Ed. by T. Giles, - N. Y_M 1993.

Тактики (методы) психотерапевтического взаимодействия при основных типах личностных расстройств. Обращение за психотерапевтической помощью («запрос»)

При обсуждении вопросов оказания психологической, в том чис­ле и психотерапевтической, помощи пациентам с тяжелыми лично­стными расстройствами в центре внимания традиционно находят­ся специфические трудности в установлении контакта и разнооб­разные формы сопротивления изменению, в частности, негативная терапевтическая реакция, как наиболее типичная проблема при вза­имодействии с этой, занимающей промежуточное место по отно­шению к психозам и неврозам, группой пациентов. Обращение за помощью само по себе уже является серьезным событием в жизни «потенциального пациента», а между тем его психологический смысл практически не становится предметом исследования и осоз­нания со стороны практикующих психотерапевтов. То, что «потен­циальный пациент» вынужден заявить о дальнейшей невозможно­сти самостоятельного, без посторонней помощи решения личност­ных проблем, воспринимается абсолютно естественно, как само собой разумеющееся право каждого на получение помощи, когда он считает это субъективно необходимым. Однако именно способ­ность принять помощь вместе со способностью оказать ее являются очевидными критериями здоровой, «нормальной» личности (так ее характеризовал Д.Боулби), в то время как при тяжелой личност­ной патологии пациент страдает от частичной или полной утраты обеих этих способностей. (Уже З.Фрейд описывал нарциссических пациентов как неспособных принять психотерапевтическую по­мощь.) Если для психотического пациента при условии хотя бы ча­стичной критики своего состояния пугающе-очевидно, что с ним «что-то не так» и помощь необходима, а для пациента-невротика психологическая помощь с рациональной очевидностью существу­ет как форма реальности, способствующая адаптации, то при тяже­лых формах личностных расстройств отношение к потенциальной психотерапевтической помощи крайне амбивалентно. Такая амби­валентность определяется конфликтом между «всемогущим» и «не­полноценным» аспектами расщепленного образа Я;данное теоре­тическое представление в целом считается общепризнанным. Вмес­те с тем в психотерапевтической практике проявления «всемогуще­го» аспекта образа Я недостаточно учитываются при формирова­нии контакта с «потенциальным пациентом», демонстрирующим признаки личностного расстройства, что становится частой при­чиной его отказа от возможности получения помощи или ее преры­вания на самых ранних этапах терапевтического процесса, поэтому выглядит вполне обоснованным выбор именно «всемогущего» аспекта образа Я в качестве основного предмета дальнейшего об­суждения.

Обратимся вначале к феноменологии жалоб «потенциальных пациентов» трех основных групп личностных расстройств: шизо­идных, нарциссических, пограничных. Для всех них травматично уже само обращение за помощью к другому человеку, поскольку оно означает признание ограничений фантазийного всемогуще­ства Я. Становятся необходимы изощренные бессознательные стра­тегии самообмана (а затем и обмана «потенциального помощни­ка»), с тем чтобы решиться прийти на прием к психотерапевту. Рас­смотрим, к каким бессознательным уловкам прибегают «потенци­альные пациенты» преимущественно на первых сессиях, предъяв­ляя терапевту субъективно-допустимую жалобу. Психотерапевту важно принимать их в расчет, выбирая, в свою очередь, определен­ную тактику ответного взаимодействия, которая могла бы помочь «потенциальному пациенту» наилучшим образом использовать воз­можность на получение помощи.

Шизоидный пациент в своей жалобе избегает темы общения с дру­гими людьми, так как это нанесло бы удар по всемогуществу Я, от­ветственному за сохранение безопасной дистанции по отношению к Другому. Заявить о проблемах в общении означает признать не­способность Всемогущего Я регулировать степень близости, мани­пулируя Другим. Поэтому в жалобах звучит озабоченность пробле­мами, на первый взгляд совсем не касающимися взаимодействия с другим человеком. Как правило, высказывается обеспокоенность ухудшением работоспособности, повышенной утомляемостью, об­щим снижением и так не быстрого темпо-ритма жизнедеятельно­сти. Бессознательно, однако, такие изменения энергетики Я влекут за собой увеличение опасности «прорыва» Другим тщательно вы­строенной линии аутистической самообороны. Поэтому и такие, казалось бы, вполне допустимые жалобы начинают вызывать страх быть разрушенным Другим, узнавшим о слабости Я. Внимание Другого даже к столь формально звучащим жалобам переживается не как обещающее потенциальную помощь, а как несущее в себе потенциальную угрозу. Манипулятивные уловки не обеспечивают субъективной безопасности шизоидному пациенту; у него возника­ет стремление исчезнуть из поля зрения Другого, как можно быст­рее прекратить общение с психотерапевтом и покинуть кабинет, пусть даже и не получив никакой помощи.

Нарциссический пациент не может позволить себе пожаловаться вообще, так как это уязвляло бы абсолютное всемогущество Я. Та­кой пациент не жалуется - он настойчиво требует рекомендаций, которые позволят более эффективно решать проблемы, быстрее ос­ваивать увеличивающийся объем информации, добиваться лучших результатов в профессиональной деятельности, с успехом преодолевать возможные препятствия и т.д. Нарциссический пациент за­дает множество вопросов; психотерапевт при этом из «потенциаль­ного помощника», «советчика» низводится до роли механического «ответчика» на эти вопросы. Профессиональный интеллект Друго­го ненасытно эксплуатируется как компьютер для достижения со­вершенства Я,

Для пациента с пограничным личностным расстройством жало­ба на тяжесть своего эмоционального состояния допустима лишь вместе с жалобой на того, кто своими действиями «довел» до та­кого состояния. Однако для всемогущества Я таких пациентов это означает, что Другой вышел из-под контроля, чего ни в коем слу­чае нельзя было допустить. Поэтому психотерапевт становится но­вым объектом всемогущего контроля пациента, тем Другим, на котором «отыгрывается», берет реванш Всемогущее Я. Психоте­рапевт не выступает в качестве «потенциально помогающего» субъекта, а манипулятивным образом превращается в объект на­казания, в «мальчика для битья» или в «