Проблема исследования эффективности психотерапии личностных расстройств

Психотерапия как предмет научного исследования неизбежно предполагает обращение к проблемам, от которых зависит успеш­ность или неудача психотерапевтического лечения.

Среди множества факторов, оказывающих влияние на процесс, содержание и результат психотерапии, принято различать перемен­ные общие, неспецифические, не связанные с какой-то определен­ной терапевтической системой или техникой, и переменные специ­фические, определяющие успешность или неуспешность конкрет­ной терапевтической практики. По сложившейся традиции, изуче­ние факторов первой группы привлекает сторонников интегратив­ных тенденций, в то время как пуристы тяготеют к жанру компара­тивистских исследований, результаты которых обычно подтверж­дают преимущества той системы, приверженцем которой является сам автор. Между тем исследования сравнительной эффективности психотерапевтических программ и техник опровергают представ­ление о преимущественной ценности какой-либо одной их них, так же как и существование жестко однозначных показаний, определя­емых конкретным заболеванием. С достоверностью можно утвер­ждать лишь одно: состояние пациентов, проходящих психотерапию, улучшается в большей степени, чем тех, кто получает лишь медика­ментозное лечение или плацебо. Вопрос о том, какая из терапевти­ческих систем более действенна, не может быть решен, поскольку неоднократно подтверждаемые в исследованиях результаты свиде­тельствуют о принципиально сопоставимых позитивных изменениях независимо от специфики применяемых «психотерапевтических технологий». Таким образом, косвенно признается, что позитивные изменения обязаны в большей степени влиянию не специфических, а общих факторов, в той или иной степени присущих любому пси­хотерапевтическому подходу - качеству отношений терапевта пациенту и личностным (включая психопатологические) особенно­стям пациента. Интересно, что мнения самих практикующих теп певтов по данному вопросу меняются с ростом профессионального опыта и стажем практической работы. Опытные терапевты на пеп вые места ставят мотивацию пациента, его самооценку и наличие социальной поддержки, а также свой собственный жизненный опыт личностную зрелость, способность фасилитировать терапевтичес­кие отношения, в то время как в начале своей профессиональной карьеры они были склонны приписывать успех терапии ее длитель­ности, теоретической ориентации и интеллектуальному уровню па­циента. Со своей стороны пациенты на полюсе терапевта выделили следующие факторы: близость и человечность, открытость, высо­кую способность к самоконтролю, самоуважению и прощению. Не­смотря на локальность данного исследования, оно тем не менее встроено в имеющуюся традицию дискутирования роли общих и специфических факторов эффективности терапии как со стороны оценки ее результата, так и со стороны самого терапевтического процесса. Отметим, что фокусировка на процессе представляет но­вейшую тенденцию в этой области исследований. Все активнее уси­лия исследователей смещаются на разработку методологии иссле­дования и способов описания терапевтического процесса, что пред­ставляет собой особую и пока еще мало разработанную проблему (Х.Томэ и Х.Кэхеле, 2001).

Действительно, в настоящее время усилия исследователей все активнее смещаются на разработку методологии исследования и способов описания терапевтического процесса, что представляет собой особую и пока еще малоразработанную проблему (Х.Томэ и Х.Кэхеле, 1996). Традиционно в области исследования психотера­пии основное и почти исключительное внимание уделяется изуче­нию так называемых лечебных факторов, увеличивающих резуль­тативность и эффективность терапии. Большинство специалистов согласны в том, что независимо от терапевтической системы вера пациента в успешность лечения, способность терапевта эту веру вызывать и поддерживать, устанавливая с пациентом доверитель­ные, теплые, помогающие отношения, способствует терапевтиче­скому прогрессу (Л.Гринкаваж и Дж.Норкросс, 1990). Остановим­ся более подробно на анализе этих и некоторых других неспецифиче­ских факторов успешности психотерапии.

Вера, или позитивные ожидания пациента, слагаются из боль­шего или меньшего числа позитивных установок, направленных на терапию как институциализированную форму социальной помощи, на конкретную ее форму, на терапевта, который эту помощь оказывает на помещение, в котором эта помощь оказывается, и т.д. Вы­вод многих эмпирических сравнительных исследований весьма прост: в той мере, в какой пациент верит, что лечение будет успеш­ным, а терапевт искренне заинтересован в его выздоровлении и ве­рит в излечение, оно таковым и становится для пациента. Конечно, на деле все обстоит гораздо сложнее, иначе не стоило бы обучать терапевтов мастерству, а все пациенты излечивались бы, еще не до­ходя до терапевта, как это иногда происходит с внушаемыми паци­ентами благодаря плацебо-эффекту. Безусловно, вера и позитивные ожидания пациента являются критическими факторами, иницииру­ющими его обращение за помощью и удерживающими его в тера­пии, несмотря на все связанные с лечением неудобства и затраты: времени, энергии, денег, сильные душевные потрясения и негатив­ные эмоции. Говоря рыночным языком, пациент надеется, что часть его «вкладов» возвратится в форме смягчения симптомов, приоб­ретения нового опыта конструктивных и доброжелательных отно­шений, уверенности в себе и т.д.

Исследования показывают также, что эффективность терапии выше, если пациент воспринимает своего врача как близкого к сво­ему идеалу. Вместе с тем не следует забывать, что в ожиданиях и вере пациента отражаются его бессознательная мотивация и осо­бенности личностной структуры, такие как амбивалентность, вну­шаемость, зависимость, пассивность, вера в магическое и недоста­ток реалистического мышления, потребность управлять чувствами и поведением другого. Учитывая эти моменты, особенно выражен­ные у пациентов с личностными расстройствами, терапевт вынуж­ден тонко балансировать, поддерживая рабочий альянс и конструк­тивную установку на личностное изменение, с некоторой умерен­ной и временной поддержкой болезненных установок пациента. Так, для нарциссического пациента на начальных этапах терапии жиз­ненно важно иметь возможность идеализировать терапевта ради сохранения от деструкции собственного Грандиозного Я;однако ради того же он сопротивляется любому психотерапевтическому вмешательству и прибегает к периодическим атакам агрессии и дис­кредитации. Учитывая личностные особенности пациента, главным фактором удержания его в терапии и предиктором ее эффективно­сти становится «выносливость» терапевта и его способность на вре­мя стать «мишенью» проективных идентификаций и манипуляций пациента, принимая на сохранение, «контейниирование» (В.Бион) любые его чувства ради последующего «возвращения» их ему в смяг­ченной и социализированной форме с целью достижения целостно­сти и интеграции его самоидентичности. Иными словами, терапев­тические отношения и - главное - адекватность и прочность тера­певтического контракта следует считать вторым влиятельным фак­тором успешности терапии. На признании этого сходятся исследо­ватели любой теоретической ориентации, правда, разделяя его в той или иной мере (А.Бергин, 1986; Д. Орлински и К. Ховард, 1986). Если на одном полюсе представлений расположить радикальный бихевио­ризм с его минимизацией роли отношений «пациент-терапевт», где последнего вполне могут заменить команды компьютера, то на дру­гом полюсе континуума принято помещать клиенто-центрированную терапию, где отношениям между клиентом и терапевтом приписы­вается вся ответственность за происходящие изменения. Генуинность (истинность, естественность) терапевта, безусловное положительное отношение и точная эмпатия - необходимые и достаточные условия успешной терапии, согласно К.Роджерсу (1957).

Более умеренных позиций придерживаются в других ориента­циях. Для терапевта когнитивистской школы характерно представ­ление о терапевте как о фигуре достаточно директивной, руководя­щей процессом терапевтических изменений, в то время как доверие и вера пациента вынесены за скобки непосредственно текущего те­рапевтического процесса. Они не являются продуктом психотера­певтических отношений, а скорее могут быть отнесены к пре-тера-певтическим факторам, от которых зависит просто сам факт нали­чия или отсутствия пациента в терапии. Согласно психоанализу, напротив, отношения между пациентом и терапевтом являются глав­ным содержанием, источником и движущей силой терапевтическо­го процесса. Благодаря развивающемуся в терапии динамическому процессу переноса-контрпереноса внутриличностные и межлично­стные конфликты «приносятся» и начинают жить в актуальном пси­хотерапевтическом пространстве и времени; таким образом, содер­жание, подлежащее изменению, рождается в ходе самих терапевти­ческих отношений. Помимо трансферентных отношений эффектив­ность терапии зависит от правильно установленного терапевтиче­ского альянса (рабочего альянса) на начальных этапах терапии, вза­имно-согласованных ожиданий относительно целей, продолжитель­ности, регулярности и пр., что принято называть терапевтическим сеттингом и чему современные сторонники психодинамического на­правления работы с личностными расстройствами придают особый статус (О. Кернберг, 1989).

Напомним, что при изложении основного содержания рассмат­риваемой терапевтической системы мы подробно освещали вопро­сы, связанные со специфическими особенностями психотерапевти­ческих отношений, как они понимаются в рамках данной системы, в том числе факторов, способствующих успеху терапии или препят­ствующих ему. Вернемся к данной проблеме вновь в аспекте обсуж­дения роли так называемых специфических и неспецифических фак­торов эффективности терапии. Среди неспецифических факторов стоит также отметить плацебо-эффекты, или, как их еще называют в американских исследованиях, «эффекты краснеющего боярышника». Впервые этот феномен был эмпирически изучен применительно к динамике производительности труда фабричных рабочих, чья продуктнвность возросла без психотерапевтического вмешательства, ис­ключительно благодаря вниманию, которое они ощущали к себе как к участникам эксперимента. Влияние плацебо-эффекта наблюдается и у тех пациентов, выздоровление которых происходит, пока они только дожидаются своей очереди на прием, и у тех, излечение кото­рых совершается всего за одну-две встречи. Безусловно, речь идет о пациентах с повышенной внушаемостью и зависимостью, верно и то, что эффект подобных излечений нестоек, однако нигде с такой яркостью не проявляется универсальная терапевтическая роль веры и надежды, как в этих «чудесах». Пациент, твердо знающий, что в определенный день, что бы ни случилось, терапевт час или полтора будет уделять исключительно ему и его проблемам, испытывает заметное облегчение даже без дополнительных терапевтических интервенций, как бы эмоционально напитываясь уделенным ему вниманием. Вот почему стабильная организация терапевтического процесса, равно как и прочная эмоциональная связь между пациен­том и терапевтом, является не просто эпифеноменом терапии, но сама по себе уже представляет мощную терапевтическую интервенцию как альтернативу спутанным, неопределенным и нестабильным эмоцио­нальным отношениям при пограничных расстройствах личности (Е. Т. Соколова, 1995, 1998).

Эмпирические исследования, хоть и немногочисленные, также ясно указывают на воздействие эффекта плацебо на результаты терапии. По некоторым данным, у 50% пациентов со страхом публичных вы­ступлений улучшение наступало при исключительном использова­нии плацебо, в то время как в контрольной группе, где дополнитель­но к методу плацебо использовалась терапия, ориентированная на переживание, результаты значимо не различались. Таким образом, при оценке сравнительной эффективности терапевтических систем, независимо от конкретных и специфических методов, необходимо учитывать роль таких неспецифических переменных, как заинтере­сованное участие, неподдельное внимание к пациенту.

Существует крайняя точка зрения, согласно которой психотера­пия вообще не представляет собой ничего нового по сравнению с хорошо известными древними практиками целительства (Дж. Фрэнк, 1961, 1991). Различия между терапевтическими системами значитель­но преувеличиваются и представляют собой своего рода дань цен­ностям американского общества с его стремлением к конкуренции, перфекционизму и плюрализму. Естественно, что в рамках рыноч­ного менталитета «стоимость» терапевта выше не тогда, когда он подчеркивает свою принадлежность к общности и традиции, а, на­против, когда доказывает уникальность свою и своей системы. Как нам представляется, с известной долей упрощения, конечно, боль­шинство терапевтических систем так или иначе содержит ряд об­щих характеристик, а именно: возможность отреагирования паци ентом (хотя бы в форме «жалобы») длительно сдерживаемого аффекта и сопутствующее ему облегчение; организация, структури­рование и поддержание процесса терапии как формы межличност­ного взаимодействия, оказывающие целительный эффект в силу раз­рушенности или нестабильности этих связей у пациента; рациональ­ная, или концептуальная, схема «болезни» и «здоровья», которой снабжается пациент, что уменьшает исходно невыносимую неопре­деленность и приводит к некоторой редукции тревоги; терапевти­ческий ритуал, задающий пространственно-временной хронотоп и «рамки» «терапевтической» жизни и тем самым на время «возвра­щающей» смысл жизни как таковой. Другими авторами выделяют­ся особые личностные качества терапевта: сердечность, теплота, вера в больного; апробирование новых когнитивных и поведенчес­ких схем; погружение в новый опыт переживания и исследования собственного внутреннего мира; внушение, обучение новым прак­тикам межличностного общения (Л.Гринкаваж и Дж.Норкросс, 1990). С. Гарфилд (1980, 1992) подчеркивает, что все терапевтичес­кие системы предполагают фундаментальный процесс изменений, происходящий благодаря следующим факторам: наличию особых терапевтических отношений; ослаблению эмоционального напря­жения; объяснению и интерпретации; подкреплению конструктив­ных и адаптивных форм мышления и поведения; десенситизации, конфронтации с проблемой. Дж.Прохаска (1994) особое внимание уделяет таким процессам, как расширение осознаваемого, катар­сис, увеличение степени выбора, возрастание способности к само­контролю, полагая, что выделенные критерии позволяют оценить меру «внутренних» субъективных и «внешних» поведенческих из­менений, совершающихся в той или иной степени в рамках любой терапевтической системы, если она эффективна.

Между тем, как можно заметить, погружение в проблему поиска общих факторов все более отдаляет нас от признания всеобщего согласия, дивергенция точек зрения становится более очевидной в соответствии с различием теоретических контекстов, из которых дискутируется проблема.

Стоит обрисовать хотя бы схематично исследования, выполнен­ные в самое последнее время в рамках психодинамического направ­ления, поскольку традиционно проблемой эффективности занима­лись авторы преимущественно поведенческой и когнитивистской ориентации. Так, идея интеграции наиболее устоявшихся воззре­ний психоанализа, генетической психологии, как она представлена в трудах Ж.Пиаже, Дж.Брунера, Л.С.Выготского, стоит за эмпи­рическим изучением взаимных репрезентаций (образов) пациента и терапевта до, в ходе и между терапевтическими сессиями. Термин «репрезентация» охватывает процессы памяти и мышления, имеет в виду комплекс ожиданий, привычек и навыков, а также образы фантазии и символы. Репрезентации могут быть сугубо конкретны­ми или обобщенно-абстрактными, реалистическими или фантастическими, относиться к настоящему, прошлому или будущему; пред­ставлены на разных уровнях осознанности и обладать разной чув­ственной модальностью. Статистический анализ данных специаль­но разработанных процедур опросникового типа позволил постро­ить многомерную модель репрезентаций терапевта пациентом, вклю­чающую уровни когнитивного развития, модальности репрезента­ции, их содержание, а также описать индивидуальные стратегии ре­презентации, такие как продолжение терапевтического диалога, вос­произведение и повторное переживание чувств, которым авторы дали название поддерживающих и конфликтных. Изучалось соотношение между типом репрезентаций и чувствами, испытываемыми пациен­том во время терапевтических сессий. Так, пациенты с поддержива­ющим типом репрезентаций оказались среди тех, кто во время сес­сии испытывал чувство облегчения и приятия, кто ощущал прогресс в лечении и воспринимал терапевта как человека, способного на силь­ные и глубокие чувства. Такая же значимая связь была обнаружена между конфликтным типом репрезентаций и переживанием во вре­мя сессий гнева, подавленности, тревоги, растерянности; пациенты склонны были воспринимать терапевта неэффективным, неуверен­ным, фрустрирующим, приносящим больше вреда, чем пользы.

Учитывая склонность пациентов с пограничными расстройства­ми переносить на терапевта дисфункциональные паттерны межлич­ностного восприятия и коммуникации, в которых доминирует па­литра негативных и враждебных эмоций (как свидетельствует наш психотерапевтический опыт и теоретические построения), мы склон­ны предполагать, что выявленные у невротиков типы и стратегии репрезентаций должны значимо различаться по прогнозу успешно­сти терапии пациентов с личностными расстройствами и невроти­ков. Эмпирическая верификация этой гипотезы представляется, на наш взгляд, весьма своевременной и перспективной, однако на се­годняшний день в западной литературе можно найти лишь единич­ные экспериментальные исследования этой группы пациентов. Боль­шая часть публикаций основана на клинических наблюдениях и терапевтическом опыте, но даже и они крайне немногочисленны.

Данные о сравнительной эффективности психотерапии личност­ных расстройств в современной литературе фактически отсутству­ют. В этой связи стоит обратить внимание на немногочисленные ссыл­ки, хотя бы в малой степени проливающие свет на положение в этой области исследований. В рамках краткосрочной психодинамической терапии Я.Поллак (1990) сообщает о некотором улучшении соци­альной адаптации, редукции симптоматики и субъективном улучше­нии самочувствия пациентов в сравнении с контрольной группой пациентов, ожидавших лечения. В рамках когнитивно-бихевиориаль-ного подхода ряду авторов, использующих проблемно-ориентиро­ванный метод терапии, в сравнении с обычными методами работы Удалось зафиксировать позитивные сдвиги в смягчении депрессивной симптоматики, уменьшении чувства беспомощности и суицидаль­ных мыслей у пациентов с повторяющимися суицидальными попыт­ками, которых на основании хронического парасуицидального по­ведения можно отнести к пациентам с пограничными личностными расстройствами (А. Бек и А. Фримэн, 1990; М. Линехан и др., 1993; П.Салковскис и др., 1990; Е.Т.Соколова, Ю.А.Сотникова, 2006). О. Кернберг, обсуждая дискуссионные моменты в исследовании те­рапии личностных расстройств, констатирует отсутствие системати­зирующих работ, а также ряд трудностей, упоминая, в частности, вы­сокий процент выбывающих из терапии преждевременно, что не по­зволяет оценить эффективность примененного подхода. Другая слож­ность заключается в операционализации и измерении происходящих в динамической терапии изменений, учитывая тенденцию погранич­ных пациентов к переоценке тяжести симптоматики, а также прини­мая во внимание, что гипотетически постулируемые нарушения от­носятся не столько к уровню симптомов и социального поведения, сколько к интрапсихическим, внутренним, структурам Я (самоиден­тичности, проверке и исследованию реальности, механизмам психо­логической защиты). Проведенное ранее теоретическое сравнитель­ное изучение пригодности когнитивного и психодинамического под­ходов показало, что, если первый (в варианте М. Линехан) опирает­ся в своей стратегии на обучение, поддержку и развитие альтерна­тивных копинговых навыков, то психодинамическая терапия в вари­анте О. Кернберга использует конфронтацию и интерпретацию в це­лях развертывания трансферентных отношений. Иными словами, в своей стратегии эти системы принципиально несопоставимы. Тем не менее авторы склонны усматривать и некоторые объединяющие их тактические моменты. Прежде всего это относится к необходимости развернутого и аккуратного форматирования, простраивания тера­певтического процесса на начальных этапах, важности уточнения и прояснения ролевых ожиданий терапевта и пациента, их взаимной ответственности и ее границ, что приобретает особое значение при работе с пограничными пациентами, непредсказуемыми в своем стремлении к саморазрушительным и суицидальным формам пове­дения, которые терапевт не в силах предупредить и за которые не может быть ответственен.