Первичная оценка.
Оценивая совместно с пациентом удовлетворение потребности в движении, следует прежде всего определить, насколько ограничение подвижности влияет на независимость пациента. Ограничение подвижности или полная неподвижность может быть в одном или нескольких суставах, одной половине тела, обеих нижних конечностях, одной конечности (или её части). В то же время может быть и полная неподвижность, когда отсутствуют движения всех конечностей. Ограничения подвижности в течение непродолжительного времени приводит к тугоподвижности суставов, что усугубляет степень неподвижности. Ограничение подвижности влечет за собой нарушение удовлетворения таких необходимых для человека видов повседневной деятельности, как употребление пищи и жидкости, физиологические отправления, общение и поддержание безопасной окружающей среды. Об ограничении подвижности свидетельствуют средства передвижения: ходунки, костыли, инвалидная коляска, протезы конечности, находящиеся рядом с пациентом. У неподвижных пациентов могут образоваться пролежни. Факторы, приводящие к образованию пролежней: Давление – фактор, о котором известно больше всего. Под давлением тела человека происходит сжатие тканей между поверхностью, на которой он лежит, и выступами костей. Это сдавление уязвимых тканей усугубляется под действием тяжёлого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обуви. Срезывающая сила - менее изученная причина образования пролежней. Разрушение и механическое повреждение тканей могут происходить также под действием непрямого давления. Оно вызывается сдвигом тканей относительно поверхности, или срезыванием. Сдвиг тканей может происходить, если человек съезжает с подушек на постели вниз или подтягивается к изголовью. Это может вызвать такие же глубокие повреждения тканей, как и прямое давление. В более серьёзных случаях может происходить разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней. Глубокие повреждения могут стать заметны спустя некоторое время, так как расположенная выше кожа может в течение 2 недель оставаться неповрежденной поверх разорвавшейся мышцы. Трение – компонент срезывающей силы, вызывающий отслаивание рогового слоя кожи и приводящий к нарушению её целостности. Трение возрастает при увлажнении. Наиболее подвержены действию этого фактора больные с недержание мочи, повышенным потоотделением, носящие влажную и не впитывающую влагу нательную одежду или лежащие на не впитывающих влагу поверхностях (клеенки, полиэтиленовые пеленки, нерегулярно меняемые подгузники). Вынужденная неподвижность не позволяет человеку самостоятельно изменить положение, в связи с чем появляется риск развития пролежней. Шкала, предложенная в 1985 г. Д. Ватерлоу сегодня используется для оценки риска развития пролежней у пациентов. Её используют для первичной оценки, анализа, планирования ухода, осуществления и анализа результатов сестринского ухода. В связи с актуальностью проблемы пролежней в РФ разработан и утвержден ОСТ «Протокол ведения больных. Пролежни.»(нормативный документ в рамках системы стандартизации здравоохранения в РФ, стандарт федерального уровня, являющийся обязательным для исполнения ЛПУ любой ведомственной подчиненности). Оценка риска проводится сестринским персоналом по шкале Ватерлоу. Для получения информации о факторах риска проводится опрос пациента либо его родственников, осмотр пациента, учет данных из карты больного.
|
