| Зависимость полностью частично независим
Замечания: требуется помощь в уходе в связи с частичной зависимостью. Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 12 баллов. Нуждается в консультировании по самопомощи для профилактики пролежней. Нуждается в противопролежневых мероприятиях. Родственники не знают, как правильно перемещать пациента в кровати и просят обучить их.
|
| Применяются ли приспособления при ходьбе
Замечания: пока не ходит
| да нет
|
| Существуют ли сложности при ходьбе
Замечания: будет нуждаться в обучении и помощи при ходьбе
| да нет
|
| Как далеко может ходить пешком по отделению пока не ходит
Замечания: потенциально могут возникнуть трудности при ходьбе
|
| Передвижение с помощью 2х человек с помощью одного человека без посторонней помощи
Замечания: нуждается в помощи 2х человек при вставании с кровати.
|
| Ходьба пешком с помощью двух человек с помощью одного человека без посторонней помощи
Замечания: пока не ходит
|
План ухода
| Проблема
| Цели с\в
| Сестринское вмешательство
| Кратность оценки
| Итоговая оценка
|
| (П) Риск развития пролежней
| Пролежней нет
| 1. Проводить текущую оценку не менее I раза в день (утром) по шкале Ватерлоу.
2. Изменять положение пациента каждые 2 часа:
8-10 ч. — положение Фаулера;
10-12 ч. — положение на левом боку;
12-14 ч. — положение на правом боку;
14-16 ч. — положение Фаулера;
16-18 ч — положение Симса;
18-20 ч. — положение Фаулера;
20-22 ч. — положение на правом боку;
22-24 ч. — положение на левом боку;
0-2 ч. — положение Симса;
2-4 ч. — положение на правом боку;
4-6 ч. — положение на левом боку;
6-8 ч. — положение Симса;
3. Обмывать загрязненные участки кожи.
4. Проверять состояние постели при перемене положения (каждые 2 часа).
5. Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над постелью).
6. Определять количество съеденной пищи (количество белка не менее 120 г., аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки).
7. Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л. в сутки:
c9.00-13.00 -700мл;
с 13.00-18.00-500 мл;
с 18.00-22.00-300 мл.
8. Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу, на участки риска.
9. Поощрять пациента изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений.
10. Массаж кожи около участковриска.
11. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их.
12. Наблюдать за влажностью кожи и поддерживать умеренную влажность.
| 1 раз в день утром
Ежедневно, 12 раз
при физ. отправлениях
Ежедневно 12 раз
По индивидуальной программе
4 раза в день
6-8 раз в день
При смене положения тела
Каждые 2часа
4 раза в день
4 паза в день
12 раз в день
| Пролежней нет
.
|
Задача № 3
Сидоркин Константин Петрович 62 лет находится на лечении в терапевтическом отделении.
Первичная оценка состояния пациента:
ЧСС - 88 в минуту, аритмичный, ЧДД - 22 в минуту, АД – 140\90мм рт.ст., Рост - 170см, вес - 85кг. Т0 тела - 36,50.
Предпочитает лежать на кровати с высоко поднятым изголовьем. Двигается только по необходимости. Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 8 баллов. Встает с кровати редко, с помощью сестры или родственников. Разрешено двигаться в пределах палаты с помощью ходунков, но пациент не умеет ими пользоваться.
Задание:
Заполните лист первичной оценки. Выявите проблемы пациента и составьте план сестринского ухода (письменно)
