Аннотация. Формулировка актуальности, темы и цели занятия

Формулировка актуальности, темы и цели занятия

В настоящее время работа учреждений здравоохранения осуществляется в условиях бюджетно-страховой медицины, в связи с этим практическому врачу необходимо знание основ медицинского страхования, его нормативно-правовой базы, особенностей работы медицинских учреждений в условиях бюджетно-страховой медицины, вопросов лицензирования и аккредитации, основных положений Краевой программы обязательного медицинского страхования.

В процессе занятия мы должны изучить: Цель, задачи. Основные положения медицинского страхования граждан РФ. Обязательное и добровольное медицинское страхование. субъекты медицинского страхования. Работу медицинских учреждений в условиях бюджетно-страховой медицины лицензирование и аккредитация. Краевая программа обязательного медицинского страхования. Ознакомиться с принципами и основными положениями страховой медицины, ее достоинствами и недостатками в сопоставлении с государственной системой охраны здоровья, основной терминологией медицинского страхования, с целями, структурой и основными задачами Краевой Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи.

Выраженное «недофинансирование» здравоохранения привело к тяжелому состоянию материально-технической базы отрасли. Здравоохранение в целом (особенно первичная мед. помощь) стало не восприимчивым к достижениям научно-технического прогресса, что привело к снижению уровня и качества мед. обслуживания. Таким образом, возникло несоответствие между возросшими потребностями населения в здоровье и возможностью их удовлетворения системой государственной медицинской помощи. Углубилась диспропорция в распределении ответственности за состояние общественного здоровья между здравоохранением, государственными и другими институтами общества. Разрешение кризиса потребовало коренного пересмотра сложившейся системы охраны здоровья и поиска новых путей выведения отечественного здравоохранения на необходимый качественный уровень. Одним из действенных путей решения указанных проблем является формирование страховой медицины. Целью введения страховой медицины является прежде всего изыскание дополнительных источников финансирования здравоохранения.

Страховая медицина – это система лечебных и профилактических мероприятий, осуществляемых за счет средств страхования граждан.

Страхование здоровья - возмещение возможного ущерба здоровью отдельного человека из страхового фонда здоровья, который формируется на основе периодических целевых денежных взносов и служит для оплаты оказанной мед. помощи или другой формы компенсации здоровью человека.

Охрана здоровья населения предполагает одновременное существование двух систем - бюджетной (государственной) и страховой. При таком положении возникает ряд проблем обусловленных отличием организационных принципов данных систем, так, для государственной системы мед. помощи характерны:

а. жесткое, сверхцентрализованное административное управление,

б. нормативно-распределительные отношения.,

в. жестокое бюджетное финансирование,

г. единообразие организационных форм,

д. «бесплатное» получение населением медицинской помощи.

Страховая медицина характеризуется:

а. Децентрализованным управлением,

б. прямым участием потребителей в финансировании медицинской помощи,

в. разнообразием организационных форм,

г. возможностью потребителей влиять на организацию мед. помощи и т.д. К числу преимуществ, которыми обладает страховая медицина перед государственной системой охраны здоровья, можно отнести следующее:

1. Потребитель мед. помощи, непосредственно вовлекаясь в финансирование последней получает возможность активно влиять на качество своего мед. обследования.

2. Прямая зависимость поставщиков мед. помощи от ее потребителей /ответственность мед. работников перед своими пациентами/.

3. Стимулирование мед. работников к поддержанию своей профессиональной деятельности на высоком качественном уровне.

4. Усиление заинтересованности потребителя мед. помощи в своем здоровье.

5. Усиление ответственности работодателя за состояние здоровья работников, имеющих медицинскую страховку.

6. Ориентация мед. помощи на человека /больного/, а не течение «клинического случая».

Среди недостатков, присущих системе страховой медицины, можно выделитьследующие:

1. Ограниченные возможности в охвате различных групп населения страховой мед. помощью.

2. Неполная компенсация застрахованному его расходов на медицинскую помощь.

3. Увеличение расходов пациента на медицинскую помощь.

4. Уменьшение степени вовлечения государства в охрану здоровья народа.

5. Нарушение принципов бесплатности и общедоступности мед. помощи.

Основным документом является закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», принятый 28 июня 1991 года Верховным советом РСФСР. Настоящий закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан РФ на мед. помощь.

ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ М.С.

В соответствии с законом в системе мед. страхования взаимодействуют различные субъекты, являющиеся юридическими лицами. Их статус и взаимоотношения определены перечнем прав и обязанностей. Центральным субъектом мед. страхования является пациент, представленный в законе как «гражданин». Реализация его прав, обеспечивающих гарантированное получение мед. помощи – бесплатной, ограниченно платной, позволяющих свободно выбирать мед. организацию, мед. учреждение и врача, контролировать качество мед. обслуживания, выступает основной задачей мед. страхования. В соответствии с этим определен характер деятельности остальных субъектов М.С. /страхователей, страховых мед. организаций, мед. учреждений/. Их взаимоотношения урегулируются соответствующими договорами: между страхователем и страховой мед. организацией, СМО и мед. учреждением. В соответствии с договорами М.С. осуществляется финансирование мероприятий по оказанию мед. помощи и оказание ее гражданам. Кроме того, заключение договора обеспечивает юридическую сторону отношений субъектов М.С. / условия, ответственность и т.д./.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ М.С.

Предполагают коренные преобразования в системе охраны здоровья населения: децентрализацию управления здравоохранением., появление новых организационных форм и структур., активное влияние потребителей на организацию мед. помощи., внедрение механизмов, позволяющих контролировать и улучшать качество мед. обслуживания., широкое использование новых, нетрадиционных форм мед. помощи, коренные изменения кадровой политики здравоохранения/ перехода к оказанию мед. помощи врачам общей практики – семейным врачам/.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ М.С.

Первоочередным условием при становлении системы М.С. граждан является изменение механизмов финансирование здравоохранения. Это позволяет значительно увеличить объем расходов на мед. обслуживание пациентов. Финансирование здравоохранения в условиях БСМ осуществляется их двух основных источников:

1. Отчисление из гос. бюджета.

2. Страховые взносы, представляющие собой отчисления от фонда заработной платы в размере 2,8% на мед. обслуживание работающего населения и отчисления органов исполнительной власти на мед. обслуживание неработающего населения.

Мед. страхование – форма социальной защиты населения в охране здоровья.

Страховой случай – возникновение у застрахованного лица острого заболевания обострения хронического заболевания, увечья или других состояний, требующих мед.помощи.

Объект мед.страхования – страховой риск, связанный с денежными затратами на оказание мед.помощи при возникновении страхового случая.

Страховой риск – возможность для каждого гражданина заболеть, получить травму и т.д., что приведет к необходимости обращения за мед.помощью.

Цель мед.страхования – гарантированность гражданам при возникновении страхового случая получения мед. помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия.

Основными видами мед.страхования являются обязательное и добровольное. Обязательное /ОМС/ - всеобщее для всего населения РФ. Реализуется в соответствии с программами ОМС, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Добровольное /коллективное и индивидуальное/ - обеспечивает получение дополнительных мед. и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Осуществляется на основе специально разработанных мед.учреждениями программ добровольного МС.

Субъекты МС – непосредственные участники МС, взаимодействующие в данной системе. К ним относятся: гражданин-пациент, страхователь, страховщик /Страховая мед.организация/, мед.учреждения. Страхователь – юридическое или физическое лицо, обеспечивающее финансовую сторону М.С. Для работающего населения – предприятия, организации, учреждения /работодатели/. Для неработающего – органы исполнительной власти /Сов.мин., местная администрация краев.областей, районов, городов/. При добровольном МС. – отдельные граждане или предприятия. Страховщик – СМО имеющая лицензию на право заниматься М.С. Мед.учреждения – ЛПУ осуществляющие мед.обслуживание населения в соответствии с договором на М.С.

Договор – юридическое соглашение между субъектами мед.страхования: страхователем и СМО, между СМО и мед.учреждением.

Содержит:

1. наименование сторон

2. сроки действия

3. численность застрахованных

4. размер, сроки и порядок внесения страх.взносов

5. перечень мед.услуг

6. права, обязанности и ответственность сторон.

Страховой мед.полис – документ, который получает каждый гражданин на основании договора медицинского страхования. Гарантирует оказание мед.помощи в рамках программы ОМС на всей территории России.

Территориальный /ТФОМС/ - некоммерческое финансово-кредитное учреждение, осуществляющее аккумуляцию взносов на ОМС, финансирование ОМС.

Федеральный /ФФОМС/ - по аналогии с ТФОМС, осуществляет защиту интересов граждан в системе ОМС, выравнивание условий деятельности ТФОМС по обеспечению программ ОМС, финансирование целевых программ в рамках ОМС /кадры, МТБ/.

Ассоциация врачей – общественная организация создаваемая в целях защиты прав мед.работников, их постдипломной подготовки. Принимает участие в лицензировании и аккредитации мед.учреждений, разработке территориальных программ по ОМС и разработке профессиональных стандартов /МЭСов/.

Лицензирование – выдача ЛПУ гос. разрешения /лицензии/ на право заниматься определенными видами мед.деятельности.

Аккредитация – определение соответствия ЛПУ установленным профессиональным стандартам по оказанию мед.помощи и услуг по основным аспектам: кадры, МТБ, условия работы, правила ТБ и ППБ. Лицензирование и аккредитация проводятся с целью определения возможностей ЛПУ реализовать МЭС.

МЭС – перечень мероприятий по оказанию мед.помощи населению разработанный для отдельного заболевания или группы однотипных заболеваний с учетом тарифов на мед. услуги. МЭС позволяют определить необходимый объем мед.помощи /диагностика, лечение, конечный результат/ и ее стоимость в рамках программ МС. граждан.

Общие положения Краевой Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи.

Краевая Программа разработана исходя из нормативов, а также фактических объемов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и бюджете Красноярского краевого фонда обязательного медицинского страхования.

Краевая Программа обеспечивает реализацию конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи за счет соответствия гарантированных видов и объемов медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств.

 

Основные задачи и структура Краевой Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной ме6дицинской помощи.

 

Основные задачи и структура Краевой Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи включают:

· Перечень заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских услуг, предоставляемых населению края бесплатно из средств краевого, местных бюджетов и за счет средств обязательного медицинского страхования.

· Перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению края бесплатно из средств краевого, местных бюджетов и за счет средств обязательного медицинского страхования.

· Перечень заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских услуг, предоставляемых населению края бесплатно из средств краевого и местных бюджетов.

· Перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению края за счет средств обязательного медицинского страхования.

· Перечень мероприятий, финансируемых из средств краевого и местных бюджетов.

· Типы учреждений здравоохранения (структурных подразделений), финансируемых из средств краевого и местных бюджетов.

· Перечень учреждений здравоохранения, видов деятельности, финансируемых из средств краевого бюджета и за счет средств обязательного медицинского страхования.

· Перечень учреждений здравоохранения, видов деятельности, финансируемых из средств бюджетов и за счет средств обязательного медицинского страхования.

· Свободный расчет объемов и стоимости краевой Программы.

· Объемы стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощи, медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах и размер их финансирования для муниципальных образований (муниципальный заказ-задание на предоставление государственных, муниципальных медицинских услуг в учреждениях здравоохранения муниципальных образований.

· Планы-задания учреждениям здравоохранения Красноярского края и ведомственным учреждениям здравоохранения на реализацию государственных, муниципальных медицинских услуг в объемах стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощи и медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах.

· Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации государственных гарантий.

· Условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи населению на территории Красноярского края.

· Сводный баланс расчетной и утвержденной стоимости краевой Программы.

 

Перечень заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских услуг, предоставляемых населению края бесплатно из средств краевого, местных бюджетов и средств обязательного медицинского страхования.

Населению, проживающему на территории Красноярского края, бесплатно из средств краевого, местных бюджетов и за счет обязательного медицинского страхования предоставляются следующие виды медицинской помощи:

1. Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, осложнениями беременности и при родах.

2. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включает проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому.

3. Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции больного по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения диагностических мероприятий, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе и детских специализированных санаториев.

4. Медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах всех типов, при плановой госпитализации с целью проведения лечения, диагностических мероприятий и реабилитации, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения.

8. Вопросы по теме занятия:

1. Дайте определение понятиям: страховая медицина и страхование здоровья.

2. Охарактеризуйте основные принципы государственной и страховой систем здравоохранения, выделите преимущества и недостатки страховой медицины.

3. Какой документ регламентирует функционирование медицинского страховании в РФ?

4. Какие правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в РФ определяет закон?

5. Дайте определение следующим понятиям: медицинское страхование, страховой случай, объект медицинского страхования страховой риск.

6. Охарактеризуйте цель мед.страхования.

7. Дайте характеристику видам медицинского страхования

8. Что относится к субъектам медицинского страхования. Дайте им краткую характеристику.

9. Какой документ регламентирует юридическое соглашение между субъектами мед.страхования, что он содержит? Что такое страховой мед.полис?

10. Дайте характеристику фондам медицинского страхования.

11. Какая организация создается с целью защиты мед. работника в условиях страховой медицины?

12. Дайте определения понятиям лицензирование и аккредитация.

13. Что такое МЭС?

14. Назовите общие положения Краевой Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи.

15. Основные задачи и структура Краевой Программы государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной ме6дицинской помощи.

16. Назовите перечень заболеваний, видов медицинской помощи и медицинских услуг, предоставляемых населению края бесплатно из средств краевого, местных бюджетов и средств обязательного медицинского страхования.